Origem: Apófises transversas de C1 e C2, turbérculos posteriores das apófises transversas de C3 e C4.
Inserção: Ângulo superior e borda medial da escápula.
Função: Elevação.
Rombóides
Origem: rombóide maior: processos espinhosos de T1 a T4; rombóide menor: processos espinhosos de C6 e C7.
Inserção: borda medial da escápula.
Função: elevação, adução, rotação inferior.
Serrátil anterior
Origem: 1ª a 9ª costelas.
Inserção: borda medial da escápula.
Função: Abdução, rotação superior.
Peitoral menor
Origem: superfície anterior da 3ª, 4ª e 5ª costelas e fáscia sobrejacente aos espaços intercostais.
Inserção: apófise coracoide da escápula.
Ação: depressão, abdução e rotação inferior.
Trapézio
Origem: ocipital, ligamento nucal, processos espinhosos de C7 a T12.
Inserção: espinha da escápula, acrômio, lateral da clavícula.
Função:
Nesta postagem, listarei as escalas mais utilizadas pelos fisioterapeutas, seja em ambiente hospitalar, ambulatorial ou na clínica. A listagem baseia-se na experiência profissional do autor, portanto podem faltar itens, visto que cada centro de saúde pode ter seu padrão de escalas.
Geral
Escala de coma de Glasgow
Fonte: Universidade Federal de Juiz de Fora
Em 2018, Teasdale, Brennan e Murray, adicionaram a variável reatividade pupilar à avaliação da ECG. Avalia-se a resposta da pupila a um estímulo luminoso. Se as duas pupilas estiverem fotorreagentes, mantém-se a pontuação avaliada anteriormente; se uma das pupilar estiver reagente e a outra não, subtrai-se 1 ponto da pontuação; se as duas pupilas não estiverem fotorreagentes, subtrai-se 2 pontos.
Escala de agitação/sedação RASS
Fonte: ineuro.com.br
Escala de força do MRC
Escala de Manchester
Escala de Braden - risco de lesão por pressão
Escala de Morse - risco de quedas
Urbanetto, et. al (2013). Clique para ver maior.
Escala de independência funcional de Barthel
A escala de Barthel avalia a independência funcional em uma pontuação de 0 a 100, sendo que quanto mais próximo de 100, maior a independência. Quanto mais próximo de 0, mais dependente.
Fonte: Unesp. Clique na imagem para ver em tamanho maior.
Escala de Ashworth - Tônus
Escala NIHSS (AVC)
A escala do National Institute of Health é a escala mais utilizada para avaliação e acompanhamento de pacientes com AVC. É composta por uma série de itens que devem ser avaliados sequencialmente, somando no máximo 42 pontos. Quando maior a pontuação, pior o estado do paciente.
A escala da New York Heart association (NYHA) avalia a gravidade dos sintomas em pacientes com doenças cardíacas.
Escala GOLD - DPOC
A escala GOLD avalia a gravidade da doença pulmonar obstrutiva crônica com base nos dados da espirometria.
Referências
Glasgow Coma Scale; What is the Glasgow Coma Scale Pupils Score?; disponível em: https://www.glasgowcomascale.org/what-is-gcs-p/; acesso em 11 de março de 2020;
URBANETTO, J. S., CREUTZBERG, M., FRANZ, F., OJEDA, B. S., GUSTAVO, A. S., BITTENCOURT, H. R., STEINMETZ, Q. L., FARINA, V. A.; Morse Fall Scale: tradução e adaptação transcultural para a língua portuguesa; Rev. esc. enferm. USP vol.47 no.3 São Paulo June 2013;
Um dos agravos de saúde mais prevalentes no mundo é a famosa dor nas costas. Segundo Furtado, et. al (2014), ela pode afetar até 80% da população em algum período da vida, e onera os sistemas de saúde e de previdência em termos de diagnóstico, tratamento, absenteísmo e aposentadorias prematuras. Ela afeta a saúde, a qualidade de vida e pode chegar a incapacitar o indivíduo de trabalhar ou praticar esportes. Existem diversas causas para a dor nas costas, e neste artigo abordaremos uma delas: a hérnia de disco. A hérnia de disco é o diagnóstico mais comum dentre as alterações degenerativas da coluna lombar e o principal causador de cirurgias na população adulta (VIALLE, et. al, 2010).
Fonte: Doutor Hérnia
Primeiramente, o leitor precisa saber o que é o "disco". O disco intervertebral é uma fibrocartilagem do tipo sínfise, é uma espécie de "amortecedor" que é colocado entre as corpos vertebrais das vértebras cervicais, torácicas e lombares (as regiões sacral e coccígea não possuem discos intervertebrais, pois suas vértebras são fundidas). Tem como principal função absorver as forças axiais exercidas sobre a coluna. Ele é dividido em duas partes: bem no meio, existe o "núcleo pulposo", de cosistência gelatinosa semilíquida, composto por mucopolissacarídeos. A parte mais externa é o anel fibroso, uma estrutura formada por camadas de anéis cartilaginosos que têm como função manter o núcleo pulposo ao centro, e também têm a capacidade de absorção de impacto. A imagem abaixo ilustra a posição destas duas estruturas.
Disco saudável (esquerda) e disco com hérnia (direita)
Uma "hérnia" é definida como uma tumoração formada pela saída anormal de parte do tecido de um órgão, que invade os tecidos adjacentes. As consequências disto geralmente dependem do volume do tecido que foi deslocado.
A hérnia discal consiste em um deslocamento do conteúdo do núcleo pulposo, associado à uma perda da integridade do anel fibroso, que resulta em uma projeção do conteúdo central do disco para fora, invadindo o espaço dos tecidos adjacentes, podendo haver compressão de raiz nervosa, dependendo do volume do material herniado. Normalmente a herniação ocorre em sentido posterolateral. Frequentemente, a hérnia pressiona uma raiz nervosa, e gera dor irradiada para outro segmento do corpo, como a perna, é muito comum isto acontecer com o nervo ciático (que tem as raízes nervosas nos segmentos L4, L5, S1, S2 e S3) e que irá causar dor e/ou parestesia na região posterior do membro inferior.
Epidemiologia
A hérnia discal é mais comumente diagnósticada na quarta e na quinta década de vida. Estima-se que de 2 a 3% da população mundial possa ser afetada, sendo mais comum em homens.
Classificação
A hérnia discal não se resume apenas ao deslocamento do núcleo pulposo em direção aos tecidos adjacentes. Este deslocamento pode ter basicamente três níveis.
Protusão discal: desgaste do anel fibroso sem ruptura, levando ao deslocamento do núcleo pulposo para o exterior do disco. Pode-se dizer que a protusão discal é uma fase inicial da hérnia de disco, porém, nem toda protusão se torna efetivamente uma hérnia. Nesta fase podem ou não haver sintomas. O diagnóstico pode ser difícil justamente pelo fato de que esta condição é muitas vezes assintomática.
Hérnia extrusa (extrusão discal): ruptura do anel fibroso resultando em deslocamento exterior do núcleo pulposo.Nesta fase, podem ou não haver sintomas.
Hérnia sequestrada: vazamento do conteúdo do interior do disco com absorção do material extravasado.
Sintomas
Os sintomas da hérnia discal são variáveis, e dependem do local da hérnia, do volume de tecido herniado e de fatores psicossomáticos.
Dor: o local da dor dependerá de onde está localizada a hérnia. Prioritariamente, a dor inicia-se na coluna, e pode irradiar para os membros, de forma unilateral ou bilateral. Se for na cervical, o paciente sentirá dor nos membros superiores. Se for lombar, o paciente sentirá dor nos membros inferiores. Uma dor unilateral é indicativo de compressão radicular, enquanto que uma dor bilateral indica possivelmente uma hérnia mais centralizada comprimindo a medula.
Parestesia: o paciente pode sentir formigamento, sensação de peso, dormência, entre outras.
Perda de força: se há compressão de raiz nervosa ou estenose de canal, a condução do estímulo nervoso para os músculos estará prejudicada, causando diminuição da força muscular.
Hiperreflexia.
Disfunção urinária e/ou fecal.
Limitação de movimentos.
Causas
As causas da hérnia discal podem ser pessoais ou laborais. As causas individuais referem-se a idade (processo de envelhecimento), sexo (mais comum em homens), índice de massa corporal, desequilíbrio entre os grupos flexores e extensores da coluna, capacidade de força muscular, condições socioeconômicas, desgaste crônico do disco e presença de outras patologias associadas. Os fatores de risco laborais referem-se à ergonomia do ambiente de trabalho, às posturas adotadas no trabalho, condição de funcionamento de equipamento disponíveis, nas formas de organização e execução das atividades do trabalho, entre outros fatores (FORTES, et. al, 2013). Em um estudo realizado com caminhoneiros, foi encontrada correlação entre a presença de hérnia de disco e o número de horas diárias de trabalho (ANDRUSAITIS, OLIVEIRA, BARROS, 2006).
No estudo de Silva, et. al (2019) as comorbidades mais frequentes associadas à hérnia de disco foram a hipertensão arterial sistêmica e a osteoporose. Os autores referem que estas associações podem ser explicadas pelos fatores de risco que estas doenças têm em comum, entre eles o envelhecimento e o estilo de vida.
Para Bottamedi, et. al (2016), o sedentarismo é indicador de risco, visto que a prática de atividade física favorece o ganho de massa muscular, a flexibilidade e o condicionamento aeróbico, enquanto que o sedentarismo associado ao processo de envelhecimento favorece a perda de massa muscular e desmineralização óssea.
Alguns estudos apontam o tabagismo como possível fator de risco da hérnia discal, mas conforme apontado por Vialle, et. al (2010), estudos mais recentes apontam que há pouca diferença entre populações de fumantes e de não fumantes.
Tratamento
Nem todas as hérnias de disco necessitam de tratamento. Algumas são assintomáticas, e não interferem na vida do indivíduo. O tratamento depende do estágio da hérnia, dos sintomas e das individualidades do paciente, como idade, tipo de atividade laboral, entre outros. O sucesso do tratamento é variável em diferentes populações e prazos (NUNES-JUNIOR, MONNERAT, 2012).
Prevenção
Manter um estilo de vida saudável, incluindo prática de exercícios físicos, alimentação balanceada e boa rotina de sono tem importante papel na prevenção da maioria das doenças, inclusive a hérnia discal. Além disso, o cuidado com a postura é essencial, nas atividades de via diária, no trabalho, na prática de exercícios, etc.
O disco intervertebral tem como principal função o amortecimento de cargas axiais exercidas na coluna vertebral, porém, ao associar uma carga axial com uma rotação, temos o cisalhamento (torção), sendo que este vetor de força é extremamente prejudicial para o disco. Uma carga axial exagerada também leva à lesão discal.
Fonte: Receitas na rede
Tratamento conservador
O tratamento conservador da hérnia de disco pode ser feito primeiramente com o uso de medicamentos analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares, para controle dos sintomas. Na fase aguda, o repouso pode ser indicado.
Com o desenvolvimento de pesquisas na área de reabilitação, o número de recursos terapêuticos conservadores para tratamento da HD aumentou (NUNES-JUNIOR, MONNERAT, 2012). A fisioterapia tem importante papel no tratamento conservador da hérnia discal, podendo utilizar-se de diferentes técnicas, tais como: recursos termofotoeletroterapêuticos, visando também a analgesia e redução do quadro álgico, associado à cinesioterapia, com a realização de exercícios de alongamento e fortalecimento de músculos estabilizadores da coluna; de terapia manual para liberação de tecidos moles; mobilização neural; mobilização articular com base nás técnicas de Maitland e Mulligan, entre outras. O tratamento pode ser realizado, também, na fisioterapia aquática, em que os efeitos fisico-químicos da água agregam à terapêutica.
Outros métodos de tratamento conservador incluem a Escola Postural e a Terapia Cognitivo Funcional, com abordagens diferentes da fisioterapia convencional, incluem aspectos psicossomáticos, muito utilizados para tratamento de pacientes com dor crônica.
Tratamento cirúrgico
O procedimento cirúrgico, em muitos casos, poderá ser outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de grande volume e síndrome da cauda equina, pode ocorrer compressão da medula espinhal e das raízes nervosas, com surgimento muitas vezes como urgência. As demais indicações seriam por resposta inadequada ao tratamento conservador e episódios de dor recorrentes (NUNES-JUNIOR, MONNERAT, 2012). Os principais procedimentos cirúrgicos são:
Laminectomia e excisão discal: os músculos paravertebrais são levantados da lâmina da vértebra de cada lado da lesão. A lâmina é identifcada e o ligamento amarelo é retirado. Podem ser removidas porções das lâminas superiores e inferiores. Após o afastamento da raiz nervosa, a hérnia discal é identifcada e removida.
Artrodese:também conhecida como anquilose artificial, é um procedimento cirúrgico realizado para aliviar dor intratável em uma articulação que não pode ser manejada com medicamentos ou outros tratamentos normalmente indicados. Mais especificamente, trata-se da fusão óssea de qualquer articulação do corpo, destituindo-a de mobilidade. Na coluna vertebral, pode ser realizada na coluna cervical, torácica, lombar e lombo-sacra. Esta técnica pode ser realizada em um ou mais níveis articulares da coluna, sendo que quanto maior for o fusionamento das vértebras, maior será o déficit de mobilidade da região artrodesada.
Síndrome da cauda equina
Uma das possíveis consequências da hérnia discal é a síndrome da cauda equina, caracterizada pela compressão das raízes nervosas lombares, sacrais e coccígeas distais ao término do cone medular na altura das vértebras L1 e L2. Apesar de se tratar de uma doença de baixa incidência na população, girando em torno de 1 para 33000 a 1 para 100000 habitantes, suas sequelas ainda geram altos custos para a saúde pública. Os sinais clínicos característicos da patologia são: dor lombar intensa frequentemente acompanhada de ciática, anestesia em sela, disfunção esfincteriana e sexual e fraqueza de membros inferiores. Trata-se de uma urgência ortopédica e seu tratamento de eleição continua sendo a descompressão cirúrgica, que, se realizada antes de 48 horas do início dos sintomas, reduz os danos neurológicos, e melhora o prognóstico do paciente (FUSO, et. al, 2013).
Referências
ANDRUSAITIS, S. F., OLIVEIRA, R. P., BARROS FILHO, T. E. P.; Study of the prevalence and risk factors for low back pain in truck drivers in the state of São Paulo, Brazil; Clinics vol.61 no.6 São Paulo 2006;
BOTTAMEDI, X., RAMOS, J. S., ARINS, M. R., MURARA, N., WOELLNER, S. S., SOARES, A. V.; Programa de tratamento para dor lombar crônica baseado nos princípios da Estabilização Segmentar e na Escola de Coluna; Rev Bras Med Trab. 2016;14(3):206-13;
FURTADO, R. N. V., RIBEIRO, L. H., ABDO, B. A., DESCIO, F. J., JUNIOR, C. E. M., SERRUYA, D. C.; Dor lombar inespecífica em adultos jovens: fatores de risco associados; Rev. Bras. Reumatol.; 2014; 54(5); 371-377;
FUSO, F. A. F., DIAS, A. L. N., LETAIF, O. B., CRISCANTE, A. F., MARCON, R. M., FILHO, T. E. P. B.; Estudo epidemiológico da síndrome da cauda equina; Acta ortop. bras. vol.21 no.3 São Paulo Maio/Junnho 2013;
NUNES-JUNIOR, P. C., MONNERAT, E.; Comparação dos tratamentos conservador, cirúrgico e através da mobilização neural no tratamento da hérnia de disco lombar; Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012
;
SILVA, G. G., ROCHA, F. C. V., MADEIRA, M. Z. A., RIBEIRO, I. P.; Perfil de pacientes com hérnia de disco em um ambulatório público; REAS; Vol. Sup.29; e 1071; 2019;
VIALLE, L. S., VIALLE, E. N., HENAO, J. E. S., GIRALDO, G; Hérnia discal lombar; Rev. bras. ortop. vol.45 no.1 São Paulo 2010;
O ultrassom terapêutico é um recurso amplamente utilizado na prática clínica do fisioterapeuta, tem como objetivos a redução da dor, o controle de processos inflamatórios, aceleração do reparo tecidual, tratamento de úlceras, estímulo à neovascularização em tecidos isquêmicos, integração de enxertos de pele total, consolidação de fraturas e pseudoartroses, entre outros. O ultrassom gera alteração de processos fisiológicos, como ativação de fibroblastos, produção de colágeno, aceleração do metabolismo celular, etc. É utilizado com diversas finalidades, desde o tratamento de lesões até fins estéticos. Sua aplicação não é invasiva, não traz desconforto para o paciente, e se aplicado corretamente, não gera efeitos adversos consideráveis (OLSSON, et. al, 2008).
O ultrassom é uma modalidade de energia sonora longitudinal, caracterizada por ondas de mais de 20KHz (acima do espectro da audição humana), de penetração profunda, que ao atingir os tecidos biológicos, é capaz de gerar alterações celulares por meio de efeitos térmicos e/ou mecânicos. Esta energia sonora é gerada em um transdutor, que transforma a energia elétrica em energia sonora. Este efeito é chamado de "piezoelétrico inverso". Devido a isto, o aparelho de ultrassom terapêutico necessita de corrente elétrica para funcionar.
À medida que o ultrassom atravessa o meio, parte da energia é refletida de volta para o cabeçote e parte é absorvida, levando a um aquecimento local. A atenuação ou perda de energia está relacionada a estes dois fenômenos, sendo que, nos tecidos biológicos, deve-se em grande parte à transformação da energia sonora em calor.
A onda ultrassônica pode sofrer reflexão, refração, absorção, atenuação e transmissão.
Reflexão: Consiste no retorno da energia incidente em direção à região de onde ela
é oriunda, após entrar em contato com uma superfície refletora. A lei
da reflexão, diz que durante a reflexão especular o ângulo em que a onda
é incidente sobre a superfície é igual ao ângulo a que é refletida.
Refração: é a mudança na velocidade de uma onda ao atravessar a fronteira entre dois meios com diferentes índices de refração. A refração modifica a velocidade de propagação e o comprimento de onda, mantendo uma proporção direta. A constante de proporcionalidade é a frequência, que não se altera.
Absorção: relaciona-se à parcela de energia que persiste em um corpo após incidir sobre ele. Contrapõe-se às parcelas correspondentes à transmissão e à reflexão.
Atenuação: perda gradual de intensidade de qualquer tipo de fluxo através de um meio.
Transmissão: relaciona-se à parcela da energia incidente que não é absorvida nem refletida.
A aplicação a onda ultrassônica pode ser realizada de duas formas: contínua ou pulsada.
Contínua: produz maior quantidade de calor
decorrente da vibração de partículas celulares,
que através do atrito entre si é produzido o
efeito térmico. Um efeito térmico fisiológico
pode ser alcançado promovendo alívio da
dor, diminuição da rigidez articular e aumento
do fluxo sanguíneo local.
Pulsada: promove ação fisiológica no tecido sem
produzir calor (efeito atérmico), decorrente do
intervalo entre a transmissão das ondas que
permite ao tecido dissipar o calor recebido,
sendo que o tempo de aplicação pode ser
calculado dividindo-se a área a ser tratada pela
Área de Radiação Efetiva (ERA) do cabeçote
transdutor (LEITE, 2013).
Os valores de frequência do ultrassom terapêutico podem variar de 0,5 a 5MHz, porém as duas frequências ultrassônicas mais utilizadas na prática clínica são: 1MHz e 3MHz. Quanto maior for a frequência, maior a absorção e menor a penetração.
1MHz: com esta frequência, a perda de energia de forma longitudinal é menor, sendo mais efetiva para atingir tecidos mais profundos. Desta forma, seu uso é indicado em casos de lesões de tecidos como músculo, tendão, bursa, cápsula articular e osso. Também é útil para pacientes com alto percentual de gordura subcutânea.
3MHz: mais efetivo para tratamento de tecidos superficiais, como pele e tecido adiposo (tecidos entre 1 e 2 cm de profundidade). Além disso, devido a esta frequência ser mais facilmente absorvida, o aquecimento local é gerado de forma mais rápida. O uso é desta frequência é mais frequente na fisioterapia dermatofuncional, visando procedimentos estéticos.
A intensidade da onda varia de 0,1 a 3W/cm².
Efeitos térmicos, mecânicos e biológicos
Em consequência das vibrações longitudinais provocadas pelo ultrassom, um gradiente de pressão é desenvolvido nas células (OLSSON, et. al, 2008). Como resultado desta variação de pressão, elementos da célula movem-se através de um efeito de micromassagem, que aumenta o metabolismo celular e o fluxo sanguíneo, que levará a um aumento do aporte de oxigênio e um aumento da temperatura local, agindo como um catalisador das reações fisiológicas locais.
O ultrassom é capaz de gerar um aumento de temperatura local maior, em um período de tempo menor do que o aparelho de diatermia por ondas curtas ou microondas, gerando pouca elevação de temperatura em tecidos superficiais, atingindo com maior efetividade os tecidos mais profundos, como músculos e tendões. Também há a vantagem de o calor gerado pela ultrassom ser mais localizado, evitando o aquecimento de tecidos vizinhos à área a ser tratada. Tais efeitos são influenciados por fatores como o tempo de irradiação local, a técnica de aplicação (estacionária ou móvel), a área de aplicação, e a presença de superfícies refletoras. A intensidade de aplicação é ponto fundamental para o sucesso de qualquer terapia, porém deve ser utilizada com precaução. Deve-se utilizar o mínimo de intensidade para se atingir o efeito desejado, sendo que o excesso pode levar a dano tecidual.
Existem muitas situações nas quais o ultrassom produz efeitos físicos, sem alterações significativas de temperatura (OLSSON, et. al, 2008). São os chamados efeitos atérmicos, como a cavitação, produção de correntes acústicas e ondas estacionárias. Os efeitos térmicos e atérmicos podem ocorrer conjuntamente.
Cavitação: oscilações da onda ultrassônica formam microbolhas de ar no interior dos tecidos.
Estável: bolhas oscilam dentro do tecido, tendo valor terapêutico, aumentando a difusão de Ca na membrana celular;
Instável ou transitória: alteração rápida das bolhas, colapso, gera alta pressão, levando a dano tecidual.
Microcorrentes: Movimento localizado e unidirecional de líquido ao redor das bolhas (cavitações).
Aumento da permeabilidade da membrana celular, aumentando a difusão de íons;
Aumento do aporte de mastócitos (FYFE & CHAHL, 1982);
Aumento da captação de cálcio (MORTIMER & DYSON, 1988);
Aumento da produção de fator de crescimento pelos macrófagos (YOUNG & DYSON, 1990).
Recomendações para o uso do ultrassom
O ultrassom deve ser utilizado por profissional qualificado, com o devido conhecimento de seu funcionamento, benefícios e efeitos adversos desta modalidade terapêutica. Ao aplicar o ultrassom no paciente, é recomendado:
Observar a área que será tratada, bem como conhecer o paciente e o tipo de lesão. Como todo atendimento fisioterapêutico, é necessário realizar uma avaliação completa do paciente.
Ajustar os parâmetros. Escolher entre o modo pulsado ou contínuo, frequência de 1MHz ou 3MHz, calcular a intensidade apropriada e o tempo de aplicação.
Utilizar o correto agente de aplicação: gel terapêutico ou água (ultrassom subaquático), visto que a energia ultrassônica é facilmente dispersada no ar.
Realizar movimentos circulares, ou em formato de 8, para evitar acúmulo excessivo de energia em um único ponto, com risco de queimadura.
Profundidade atingida pelo ultrassom em diversos meios. Fonte na imagem. Clique para ver em tamanho maior.
Contraindicações ao uso do ultrassom
Sobre útero gravídico;
Áreas de tromboflebite;
Doença arterial periférica;
Sobre o sistema nervoso central;
Sobre o globo ocular;
Sobre as gônadas;
Sobre áreas de infecção aguda;
Sobre áreas pré-operatórias;
Presença de tumores malignos;
Durante estados febris;
Áreas com perda de sensibilidade;
Sobre o coração;
Portadores de marca-passo;
Regiões com metal, como placas e parafusos;
Epífises de crescimento;
Padrões de movimentação do cabeçote
Fonoforese
A fonoforese, ou sonoforese, é a modalidade de tratamento em que utiliza-se o ultrassom para facilitar a aplicação de um medicamento através da pele. É uma forma eficiente para o transporte de substâncias par os tecidos, apresentando-se como alternativa à aplicação oral ou por meio de injeção intradérmica.
A vantagem desta técnica é que a aplicação da substância é localizada, não sendo necessário absorção pelo sistema digestivo, havendo menor possibilidade de efeitos colaterais devido à ações sistêmicas.
Os produtos mais utilizados na fonoforese são:
Produtos com efeitos sobre a circulação a base de histamina, castanha da índia, centelha asiática, cavalinha, Ginko Biloba, etc.
Medicamentos que favorecem a cicatrização de feridas, à base de enxofre, cavalinha etc.
Medicamentos com ação antiinflamatória (a maioria contém corticoesteróides).
Anticelulíticos à base de cafeína, silanóis, Thiomucase, ácido
triiodotiroacético, incluindo aqueles utilizados para estimular a
circulação sanguínea.
Evidências do uso do ultrassom
Devido à falta de evidências na literatura,
a efetividade do uso do UST como método
complementar no tratamento fisioterapêutico
das diferentes lesões musculoesqueléticas ainda
não está clara. Apesar dos diversos estudos
científicos publicados sobre esse assunto, a
Associação Americana de Fisioterapia (Physical
Therapy Association) não apresenta um
consenso em relação à dosagem relacionada
aos parâmetros apropriados para o tratamento
dessas lesões e o tempo adequado de aplicação. Existem controvérsias a respeito da
padronização dos parâmetros utilizados na
aplicação do UST, quanto ao tempo de aplicação,
frequência e intensidade, tanto para o pulsado
quanto para o contínuo (LEITE, 2013).
Referências:
OLSSON, D.C., MARTINS, V. M. V., PIPPI, N. L., MAZZANTI, A., TOGNOLI, G. K.; Ultrassom terapêutico na cicatrização tecidual; Ciência Rural, Santa Maria, v.38, n.4, p.1199-1207, jul, 2008;
LEITE, A. P. B., PONTIN, J.C.B., MARTIMBIANCO, A. L. C., CHAMLIAN, T.R.; Efetividade e segurança do ultrassom terapêutico nas afecções musculoesqueléticas: overview de
revisões sistemáticas Cochrane; Acta Fisiatr. 2013;20(3):157-160;
FREITAS, T. P., FREITAS, L. S., STRECK, E. L.; Ultra-som terapêutico no mecanismo de cicatrização: uma revisão; Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 40, no
. 1, de 2011;
Nesta postagem, vamos estudar o "Acidente vascular cerebral", conhecido em sua forma breve como "AVC", também chamado de "Acidente vascular encefálico" ou "Doença vascular cerebral", ou popularmente chamado de "Derrame".
Objetivos desta postagem:
O que é um AVC;
Epidemiologia;
Tipos;
Causas, fatores de risco, sinais, sintomas e sequelas;
Diagnóstico;
Tratamento;
Fisioterapia no AVC.
O que é um AVC?
O Acidente vascular cerebral (AVC) é um evento agudo, decorrente de um processo crônico, não transmissível, que ocorre quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido, por entupimento do vaso sanguíneo, ou lesão do mesmo, levando a hemorragia. O AVC é um evento que deixa sequelas neurológicas, que perduram por mais de 24 horas. Caso contrário, houve um acidente isquêmico transitório (AIT). O AVC é divido em dois tipos:
AVC isquêmico: quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido por obstrução do vaso, por êmbolo ou coágulo. 80% dos casos de AVC são isquêmicos;
AVC hemorrágico: quando o vaso sanguíneo é lesionado a ponto de romper sua parede e extravasar sangue para o espaço extravascular. 20% dos casos de AVC são hemorrágicos. O AVC hemorrágico está dividido em 2 tipos:
Hemorragia subaracnóidea;
Hemorragia intraparenquimatosa: a mais comum, ocorrendo em cerca de 15% dos casos de AVC.
Em ambos os casos, ocorrerá necrose do tecido cerebral, que aumentará progressivamente de acordo com o tempo, tornando-se necessário o rápido reconhecimento dos sinais e sintomas e atendimento médico imediato. Quando mais cedo for iniciado o tratamento, maiores são as chances de recuperação completa. Neste caso, vale a máxima: tempo é cérebro. Lembrando que, caso o AVC não seja reconhecido e tratado a tempo, pode levar à morte.
Como reconhecer um AVC
Se você está em dúvida acerca da possibilidade de alguém próximo, ou até você mesmo, estar tendo um AVC, é importante aprender a reconhecer os sintomas. O Ministério da Saúde, em seu website, recomenda a utilização do protocolo SAMU, conforme descrito a seguir:
Sorriso: peça para a pessoa sorrir. Se, ao tentar, a pessoa apresentar assimetria facial, ou qualquer sinal de dificuldade para tal ato, pode ser um AVC.
Abraço: peça para a pessoa levantar os braços. Se a pessoa apresentar dificuldade para levantar um dos braços, erguendo-o menos do que o contralateral, ou o braço cair logo após o movimento, pode ser um AVC.
Mensagem (ou música): peça para a pessoa repetir um frase qualquer, ou cantar um verso de uma música. Peça algo simples, como por exemplo: "O Brasil é o país do futebol". Se a pessoa não conseguir compreender ou não conseguir pronunciar a frase ou música, pode ser um AVC.
Urgência: havendo qualquer um destes sinais, não hesite em ligar para o Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), no número 192. Será encaminhada uma ambulância, e após avaliação, havendo necessidade, a pessoa será levada ao hospital.
Os seguintes sintomas podem ser confundidos com sintomas de AVC:
Fraqueza generalizada;
Sensação de cabeça oca, tonturas inespecíficas;
Confusão, amnésia, sonolência;
Síncope;
Incontinência de esfíncteres;
Queda sem motivo aparente;
Fonte: Suporte médico do Google
Epidemiologia
O AVC é uma das principais causas de morte, incapacidade adquirida e internações em todo o mundo. Dados epidemiológicos sobre o AVC, no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, de 2015:
2.231.000 casos no país;
568.000 com incapacidade grave;
Mais de 100.000 mortes por ano;
Prevalência de 1,6% em homens e 1,4% em mulheres;
90% das das mortes ocorrem Em AVCs após os 50 anos;
70% dos indivíduos acometidos não conseguem retornar à suas atividades;
O AVC gera incapacidade de 29,5% em homens e 21,5% em mulheres;
Prevalência aumenta com a idade, nos indivíduos com menor escolaridade, residentes em zona urbana, sem diferença pela cor da pele auto-declarada;
O grau de incapacidade não apresentou diferença estatisticamente significativa segundo sexo, raça, nível educacional ou local de moradia;
A mortalidade por AVC no Brasil têm se mostrado a maior de toda a América do Sul, em ambos os gêneros. Porém, esse número vem caindo nas últimas décadas, devido aos avanços na ciência e na tecnologia, possibilitando diagnósticos mais precisos e tratamentos mais efetivos. No estudo do Ministério da Saúde, foi encontrado uma correlação positiva entre idade e prevalência de AVC, e uma correlação negativa entre nível educacional e prevalência de AVC.
Topografia do AVC e suas sequelas
O AVC acomete as artérias cerebrais, tanto as anteriores, que consistem em ramos da artéria carótida interna, quanto as posteriores, que consistem em ramos das artérias vertebral e basilar. A artéria cerebral anterior é um ramo intra-cerebral da artéria carótida interna, que irriga toda a face medial do cérebro. A artéria cerebral média (ACM) também é comumente acometida. De acordo com a artéria afetada, poderão haver diferentes sequelas.
Artéria cerebral média:
Hemiplegia/hemiparesia contralateral ao hemisfério acometido, com predominância em face e membro superior;
Hemihipoestesia contralateral;
Hemianópsia homônima contralateral;
Desvio do olhar para o lado da lesão;
Disartria;
Afasia;
Artéria cerebral anterior:
Hemiplegia/hemiparesia do membro inferior contralateral ao hemisfério acometido;
Hipoestesia do membro inferior contralateral ao hemisfério acometido;
Incontinência urinária;
Paratonia;
Alteração de memória;
Alterações emocionais;
Artéria cerebral posterior:
Hemianópsia homônima contralateral;
Cegueira cortical (bilateral);
Alucinações visuais, agnosia visual ou cores, prosopagnosia;
Hemihipoestesia;
Amnésia;
Tronco cerebral e cerebelo:
Ataxia da marcha ou dos membros;
Estrabismo, diplopia, anisocoria;
Vertigem, acufenos, hipoacusia, nistagmo;
Paresia facial periférica;
Disfagia;
Disartria;
Soluços;
Náuseas, vômitos;
Fonte: MSD manuals
Fatores de risco para o AVC
Vamos falar de prevenção. Os itens listados abaixo são fatores modificáveis em seu estilo de vida, que podem evitar um AVC:
Hipertensão;
Tabagismo;
Dislipidemias;
Diabetes;
Obesidade abdominal;
Alcoolismo;
Sedentarismo;
Dieta rica em gorduras saturadas, gorduras trans e dietas hipercalóricas;
Estresse psicossocial;
Os fatores não modificáveis incluem:
AVC anterior;
Idade;
História familiar de AVC.
Classificações
Classificação etiológica Toast:
Ateroesclerose de grandes artérias;
Cardioembolismo;
Oclusão de pequenas artérias (lacunas);
Infartos por outras etiologias;
Infartos de origem indeterminada.
Classificação clínica de Bamford para AVC agudo:
Síndromes lacunares (Lacs);
Síndromes da circulação anterior total (Tacs);
Síndromes da circulação anterior parcial (Pacs);
Síndromes da circulação posterior (Pocs).
Trombólise
O uso do ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4horas30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuição na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relação ao placebo, sendo, no momento, um dos principais tratamentos específicos recomendados para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (nível de evidência 1A).
Critérios de inclusão para trombólise:
AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
Possibilidade de iniciar infusão do rtPA dentro de um intervalo de tempo de 4,5 horas desde o início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido.
Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética de crânio sem sinais de hemorragia;
Idade superior a 18 anos.
Critérios de exclusão para trombólise:
Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado;
AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo;
Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise;
Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
Punção lombar nos últimos 7 dias;
Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas;
Punção arterial em local não compressível na última semana;
Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm;
Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
Infarto do miocárdio recente (3 meses) – contraindicação relativa;
Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta.
Escalas
National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): disponível clicando aqui.
Escala de coma de Glasgow;
Escala de Rankin (avaliação funcional);
Índice de Barthel modificado, disponível clicando aqui;
Escala de Ashworth modificada.
Tópicos importantes
Tônus muscular
É o estado de tensão elástica (ligeira contração) que apresenta o músculo em repouso, e que lhe permite iniciar a contração rapidamente após o impulso dos centros nervosos é o estado parcial de contração de um músculo em repouso os músculos mantêm-se normalmente em um estado de contração parcial, o tônus muscular, que é causado pela estimulação nervosa, e é um processo inconsciente que mantém os músculos preparados para entrar em ação (Wikipédia).
O tônus pode ser classificado em:
Eutonia;
Hipotonia;
Hipertonia;
Espástica - Elástica / "Sinal do canivete";
Rígida - Plástica / "Sinal da roda denteada";
Atonia.
Espasticidade
A espasticidade, definida como um
aumento da resistência ao alongamento
passivo velocidade dependente, está associada à exarcebação dos
reflexos tendinosos, sendo uma das seqüelas
mais comuns presentes em lesões do sistema
nervoso central. Pode também
estar associada a reduções da força muscular,
da velocidade de contração dos músculos
acometidos e da amplitude de movimento
ativo da extremidade envolvida (TEIXEIRA, 1998).
A espasticidade pode ser definida como a combinação de hipertonia, hiperreflexia e clônus.
Rigidez
Resistência aumentada ao movimento passivo em toda a musculatura. Presente nos músculos agonistas e antagonistas do movimento. Ocorre por toda a amplitude do movimento. Não é velocidade-dependente.
Reflexo
Reflexo é uma reação corporal automática (leia-se imediata e constante) à estimulação. Segundo Piéron, o reflexo corresponde a toda e qualquer atividade ou variação de atividade de um efetor (músculo, glândula, etc.) ou de um grupo de efetores que possa ser provocada de maneira regular pela estimulação natural ou experimental de um receptor ou de um grupo de receptores determinados, ou ainda, pelas fibras nervosas aferentes que lhe correspondem (PIÉRON, 1969).
No paciente neurológico, o quadro reflexo pode ser dividido em:
Normorreflexia;
Arreflexia;
Hiporreflexia;
Hiperreflexia;
Fisioterapia no AVC
O objetivo da fisioterapia no AVC é de maximizar todos os aspectos da
recuperação limitando a incapacidade residual no máximo possível
evitando assim as complicações secundárias, dessa forma ajudar o
paciente a se adaptar as suas deficiências, favorecendo sua recuperação
funcional, motora e neuropsíquica e promover a interação familiar social
e profissional. Assim a fisioterapia é indicada desde o momento que o
paciente se interna no hospital, quando está estável, e deve continuar
até que se tenha a recuperação física total dentro do possível.
Os fisioterapeutas são especializados no tratamento das disfunções resultantes dos distúrbios motores e sensoriais provocados pelo AVC. Eles fazem uma avaliação da força, resistência, amplitude de movimentos, alterações da marcha e déficts sensoriais, e elaboram um plano de reabilitação individualizado que tem como objetivo promover a recuperação do controle motor, a independência nas tarefas funcionais, otimizar a estimulação sensorial e prevenir complicações secundárias, como o encurtamento dos tecidos moles.
A fisioterapia permite ao doente de AVC readquirir o uso dos membros afetados, desenvolver mecanismos compensatórios para reduzir o impacto dos déficts residuais e estabelecer programas de exercícios para ajudar a manter essas novas capacidades aprendidas.
Avaliação
Conforme mencionado, é importante realizar uma avaliação adequada para que seja possível traçar um plano de tratamento otimizado para o paciente, levando-se em consideração seu déficit funcional e seu potencial de reabilitação.
A avaliação fisioterapêutica no paciente com AVC pode ser dividida em:
Inspeção;
Palpação (trofismo e tônus);
ADM;
Reflexos superficiais, profundos e clônus;
Motricidade voluntária e involuntária;
Sensibilidade superficial e profunda;
Atividades funcionais e transferências;
Equilíbrio;
Marcha;
Nervos encefálicos e avaliação específica.
Escala de Ashworth modificada
A Escala de Ashworth modificada é uma escala subjetiva que avalia do tônus em graus de 0-4. Ela tem se mostrado confiável e é a escala mais citada na literatura do tratamento da espasticidade, tanto em adultos como em crianças (SPOSITO, RIBERTO, 2010).
Fonte: Acta Fisiátrica
Objetivos da fisioterapia no paciente que sofreu AVC:
Treinamento de atividades de vida diária;
Reabilitação da marcha;
Diminuição da espasticidade;
Recuperação da força no lado parético;
Condutas possíveis:
Terapia de restrição e indução do movimento;
Treinamento funcional;
Treinamento de força;
Alongamentos;
Treinamentos com tarefas repetitivas;
Treinamentos de alta intensidade;
Treinamento da musculatura da mímica facial;
Terapia de restrição e indução do movimento
Uma das opções de tratamento que pode ser aplicado em pacientes vítimas de AVC com paresia de um ou mais membros é a terapia de restrição, ou terapia de contenção induzida. Esta terapia tem sido considerada como capaz de promover melhora da quantidade de uso da extremidade superior gravemente afetada.
Apesar dos pacientes frequentemente serem capazes de usar sua extremidade afetada com qualidade de movimento razoável, a maioria mostra o não uso completo ou relativo do membro parético. A terapia de contenção induzida tem como eixo central induzir o paciente a usar o membro parético por várias horas por dia em dias consecutivos. A restrição do uso da extremidade não afetada é essencial, sendo indicado para tal o uso de tipoia ou luva que impeça os movimentos. Além disso, o paciente é submetido a treinamento intensivo de movimentos funcionais. Esta prática maciça de tarefas motoras tem por objetivo promover a reorganização cortical uso-dependente.
Fonte: Blog LUDENS
Referências
BENSENOR, I. M., GOULART, A. C., SZWARWALD, C. L., VIEIRA, M. L. F. P., MALTA, D. C., LOTUFO, P. A.; Prevalence of stroke and associated disability in Brazil: National health Survey - 2013; Arq Neuropsiquiatr 2015;73(9):746-750;
MINISTÉRIO DA SAÚDE: Manual de rotinas para atenção ao AVC; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada; disponível online em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf; acesso em: 29 de junho de 2019;
ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA; Diretrizes para tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico; disponível online em: http://www.sbdcv.org.br/documentos/Diretrizes_SBDCV_AVC_Parte2_Portugu%C3%AAs.pdf; acesso em: 29 de Junho de 2019;
SPOSITO, M. M. M., RIBERTO, M; Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica; Revista Acta Fisiátrica, Instituto de medicina física e reabilitação HC FMUSP, vol. 17 n. 2, 2010;
TEIXEIRA, L. F., OLNEY, S. J., BROUWER, B.; Mecanismos e medidas de espasticidade; Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19, jan / jun., 1998;
PIÉRON, H; Dicionário de psicologia; Porto Alegre, Globo, 1969, p. 368-370.
