Acidente vascular cerebral

Fonte: Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)

Nesta postagem, vamos estudar o "Acidente vascular cerebral", conhecido em sua forma breve como "AVC", também chamado de "Acidente vascular encefálico" ou "Doença vascular cerebral", ou popularmente chamado de "Derrame". 

Objetivos desta postagem:

• O que é um AVC;
• Epidemiologia;
• Tipos;
• Causas, fatores de risco, sinais, sintomas e sequelas;
• Diagnóstico;
• Tratamento;
• Fisioterapia no AVC.

O que é um AVC?

O Acidente vascular cerebral (AVC) é um evento agudo, decorrente de um processo crônico, não transmissível, que ocorre quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido, por entupimento do vaso sanguíneo, ou lesão do mesmo, levando a hemorragia. O AVC é um evento que deixa sequelas neurológicas, que perduram por mais de 24 horas. Caso contrário, houve um acidente isquêmico transitório (AIT). O AVC é divido em dois tipos:

• AVC isquêmico: quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido por obstrução do vaso, por êmbolo ou coágulo. 80% dos casos de AVC são isquêmicos;
• AVC hemorrágico: quando o vaso sanguíneo é lesionado a ponto de romper sua parede e extravasar sangue para o espaço extravascular. 20% dos casos de AVC são hemorrágicos. O AVC hemorrágico está dividido em 2 tipos:
• Hemorragia subaracnóidea;
• Hemorragia intraparenquimatosa: a mais comum, ocorrendo em cerca de 15% dos casos de AVC.

Em ambos os casos, ocorrerá necrose do tecido cerebral, que aumentará progressivamente de acordo com o tempo, tornando-se necessário o rápido reconhecimento dos sinais e sintomas e atendimento médico imediato. Quando mais cedo for iniciado o tratamento, maiores são as chances de recuperação completa. Neste caso, vale a máxima: tempo é cérebro. Lembrando que, caso o AVC não seja reconhecido e tratado a tempo, pode levar à morte.

Como reconhecer um AVC

Se você está em dúvida acerca da possibilidade de alguém próximo, ou até você mesmo, estar tendo um AVC, é importante aprender a reconhecer os sintomas. O Ministério da Saúde, em seu website, recomenda a utilização do protocolo SAMU, conforme descrito a seguir:

• Sorriso: peça para a pessoa sorrir. Se, ao tentar, a pessoa apresentar assimetria facial, ou qualquer sinal de dificuldade para tal ato, pode ser um AVC.
• Abraço: peça para a pessoa levantar os braços. Se a pessoa apresentar dificuldade para levantar um dos braços, erguendo-o menos do que o contralateral, ou o braço cair logo após o movimento, pode ser um AVC.
• Mensagem (ou música): peça para a pessoa repetir um frase qualquer, ou cantar um verso de uma música. Peça algo simples, como por exemplo: "O Brasil é o país do futebol". Se a pessoa não conseguir compreender ou não conseguir pronunciar a frase ou música, pode ser um AVC.
• Urgência: havendo qualquer um destes sinais, não hesite em ligar para o Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), no número 192. Será encaminhada uma ambulância, e após avaliação, havendo necessidade, a pessoa será levada ao hospital.

Os seguintes sintomas podem ser confundidos com sintomas de AVC:

• Fraqueza generalizada;
• Sensação de cabeça oca, tonturas inespecíficas;
• Confusão, amnésia, sonolência;
• Síncope;
• Incontinência de esfíncteres;
• Queda sem motivo aparente;

Fonte: Suporte médico do Google

Epidemiologia

O AVC é uma das principais causas de morte, incapacidade adquirida e internações em todo o mundo. Dados epidemiológicos sobre o AVC, no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, de 2015:

• 2.231.000 casos no país;
• 568.000 com incapacidade grave;
• Mais de 100.000 mortes por ano;
• Prevalência de 1,6% em homens e 1,4% em mulheres;
• 90% das das mortes ocorrem Em AVCs após os 50 anos;
• 70% dos indivíduos acometidos não conseguem retornar à suas atividades;
• O AVC gera incapacidade de 29,5% em homens e 21,5% em mulheres;
• Prevalência aumenta com a idade, nos indivíduos com menor escolaridade, residentes em zona urbana, sem diferença pela cor da pele auto-declarada;
• O grau de incapacidade não apresentou diferença estatisticamente significativa segundo sexo, raça, nível educacional ou local de moradia;

A mortalidade por AVC no Brasil têm se mostrado a maior de toda a América do Sul, em ambos os gêneros. Porém, esse número vem caindo nas últimas décadas, devido aos avanços na ciência e na tecnologia, possibilitando diagnósticos mais precisos e tratamentos mais efetivos. No estudo do Ministério da Saúde, foi encontrado uma correlação positiva entre idade e prevalência de AVC, e uma correlação negativa entre nível educacional e prevalência de AVC.

Topografia do AVC e suas sequelas

O AVC acomete as artérias cerebrais, tanto as anteriores, que consistem em ramos da artéria carótida interna, quanto as posteriores, que consistem em ramos das artérias vertebral e basilar. A artéria cerebral anterior é um ramo intra-cerebral da artéria carótida interna, que irriga toda a face medial do cérebro. A artéria cerebral média (ACM) também é comumente acometida. De acordo com a artéria afetada, poderão haver diferentes sequelas.

• Artéria cerebral média:
• Hemiplegia/hemiparesia contralateral ao hemisfério acometido, com predominância em face e membro superior;
• Hemihipoestesia contralateral;
• Hemianópsia homônima contralateral;
• Desvio do olhar para o lado da lesão;
• Disartria;
• Afasia;
• Artéria cerebral anterior:
• Hemiplegia/hemiparesia do membro inferior contralateral ao hemisfério acometido;
• Hipoestesia do membro inferior contralateral ao hemisfério acometido;
• Incontinência urinária;
• Paratonia;
• Alteração de memória;
• Alterações emocionais;
• Artéria cerebral posterior:
• Hemianópsia homônima contralateral;
• Cegueira cortical (bilateral);
• Alucinações visuais, agnosia visual ou cores, prosopagnosia;
• Hemihipoestesia;
• Amnésia;
• Tronco cerebral e cerebelo:
• Ataxia da marcha ou dos membros;
• Estrabismo, diplopia, anisocoria;
• Vertigem, acufenos, hipoacusia, nistagmo;
• Paresia facial periférica;
• Disfagia;
• Disartria;
• Soluços;
• Náuseas, vômitos;

Fonte: MSD manuals

Fatores de risco para o AVC

Vamos falar de prevenção. Os itens listados abaixo são fatores modificáveis em seu estilo de vida, que podem evitar um AVC:

• Hipertensão;
• Tabagismo;
• Dislipidemias;
• Diabetes;
• Obesidade abdominal;
• Alcoolismo;
• Sedentarismo;
• Dieta rica em gorduras saturadas, gorduras trans e dietas hipercalóricas;
• Estresse psicossocial;

Os fatores não modificáveis incluem:

• AVC anterior;
• Idade;
• História familiar de AVC.

Classificações

Classificação etiológica Toast:

1.  Ateroesclerose de grandes artérias;
2.  Cardioembolismo;
3.  Oclusão de pequenas artérias (lacunas);
4.  Infartos por outras etiologias;
5. Infartos de origem indeterminada.

Classificação clínica de Bamford para AVC agudo:

1.  Síndromes lacunares (Lacs);
2.  Síndromes da circulação anterior total (Tacs);
3.  Síndromes da circulação anterior parcial (Pacs);
4. Síndromes da circulação posterior (Pocs).

Trombólise 

O uso do ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4horas30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuição na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relação ao placebo, sendo, no momento, um dos principais tratamentos específicos recomendados para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (nível de evidência 1A).

Critérios de inclusão para trombólise:

• AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
• Possibilidade de iniciar infusão do rtPA dentro de um intervalo de tempo de 4,5 horas desde o início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido.
• Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética de crânio sem sinais de hemorragia;
• Idade superior a 18 anos.

Critérios de exclusão para trombólise:

• Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado;
• AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
• TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
• PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo; 
  
• Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; 
• Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
• Punção lombar nos últimos 7 dias;
• Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas;
• Punção arterial em local não compressível na última semana;
• Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm;
• Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
• Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
• Infarto do miocárdio recente (3 meses) – contraindicação relativa;
• Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta. 

Escalas 

• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): disponível clicando aqui.
• Escala de coma de Glasgow;
• Escala de Rankin (avaliação funcional);
• Índice de Barthel modificado, disponível clicando aqui;
• Escala de Ashworth modificada.

Tópicos importantes

Tônus muscular

É o estado de tensão elástica (ligeira contração) que apresenta o músculo em repouso, e que lhe permite iniciar a contração rapidamente após o impulso dos centros nervosos é o estado parcial de contração de um músculo em repouso os músculos mantêm-se normalmente em um estado de contração parcial, o tônus muscular, que é causado pela estimulação nervosa, e é um processo inconsciente que mantém os músculos preparados para entrar em ação (Wikipédia).

O tônus pode ser classificado em:

• Eutonia;
• Hipotonia;
• Hipertonia;
• Espástica - Elástica / "Sinal do canivete";
• Rígida - Plástica / "Sinal da roda denteada";
• Atonia.

Espasticidade

A espasticidade, definida como um aumento da resistência ao alongamento passivo velocidade dependente, está associada à exarcebação dos reflexos tendinosos, sendo uma das seqüelas mais comuns presentes em lesões do sistema nervoso central. Pode também estar associada a reduções da força muscular, da velocidade de contração dos músculos acometidos e da amplitude de movimento ativo da extremidade envolvida (TEIXEIRA, 1998).

A espasticidade pode ser definida como a combinação de hipertonia, hiperreflexia e clônus.

Rigidez

Resistência aumentada ao movimento passivo em toda a musculatura. Presente nos músculos agonistas e antagonistas do movimento. Ocorre por toda a amplitude do movimento. Não é velocidade-dependente.

Reflexo

Reflexo é uma reação corporal automática (leia-se imediata e constante) à estimulação. Segundo Piéron, o reflexo corresponde a toda e qualquer atividade ou variação de atividade de um efetor (músculo, glândula, etc.) ou de um grupo de efetores que possa ser provocada de maneira regular pela estimulação natural ou experimental de um receptor ou de um grupo de receptores determinados, ou ainda, pelas fibras nervosas aferentes que lhe correspondem (PIÉRON, 1969).

No paciente neurológico, o quadro reflexo pode ser dividido em:

• Normorreflexia;
• Arreflexia;
• Hiporreflexia;
• Hiperreflexia;

Fisioterapia no AVC

O objetivo da fisioterapia no AVC é de maximizar todos os aspectos da recuperação limitando a incapacidade residual no máximo possível evitando assim as complicações secundárias, dessa forma ajudar o paciente a se adaptar as suas deficiências, favorecendo sua recuperação funcional, motora e neuropsíquica e promover a interação familiar social e profissional. Assim a fisioterapia é indicada desde o momento que o paciente se interna no hospital, quando está estável, e deve continuar até que se tenha a recuperação física total dentro do possível.

Os fisioterapeutas são especializados no tratamento das disfunções resultantes dos distúrbios motores e sensoriais provocados pelo AVC. Eles fazem uma avaliação da força, resistência, amplitude de movimentos, alterações da marcha e déficts sensoriais, e elaboram um plano de reabilitação individualizado que tem como objetivo promover a recuperação do controle motor, a independência nas tarefas funcionais, otimizar a estimulação sensorial e prevenir complicações secundárias, como o encurtamento dos tecidos moles.

A fisioterapia permite ao doente de AVC readquirir o uso dos membros afetados, desenvolver mecanismos compensatórios para reduzir o impacto dos déficts residuais e estabelecer programas de exercícios para ajudar a manter essas novas capacidades aprendidas.

Avaliação

Conforme mencionado, é importante realizar uma avaliação adequada para que seja possível traçar um plano de tratamento otimizado para o paciente, levando-se em consideração seu déficit funcional e seu potencial de reabilitação.

A avaliação fisioterapêutica no paciente com AVC pode ser dividida em:

• Inspeção;
• Palpação (trofismo e tônus);
• ADM;
• Reflexos superficiais, profundos e clônus;
• Motricidade voluntária e involuntária;
• Sensibilidade superficial e profunda;
• Atividades funcionais e transferências;
• Equilíbrio;
• Marcha;
• Nervos encefálicos e avaliação específica.

Escala de Ashworth modificada

A Escala de Ashworth modificada é uma escala subjetiva que avalia do tônus em graus de 0-4. Ela tem se mostrado confiável e é a escala mais citada na literatura do tratamento da espasticidade, tanto em adultos como em crianças (SPOSITO, RIBERTO, 2010).

Fonte: Acta Fisiátrica

Objetivos da fisioterapia no paciente que sofreu AVC:

• Treinamento de atividades de vida diária;
• Reabilitação da marcha;
• Diminuição da espasticidade;
• Recuperação da força no lado parético;

Condutas possíveis:

• Terapia de restrição e indução do movimento;
• Treinamento funcional;
• Treinamento de força;
• Alongamentos;
• Treinamentos com tarefas repetitivas;
• Treinamentos de alta intensidade;
• Treinamento da musculatura da mímica facial;

Terapia de restrição e indução do movimento 

Uma das opções de tratamento que pode ser aplicado em pacientes vítimas de AVC com paresia de um ou mais membros é a terapia de restrição, ou terapia de contenção induzida. Esta terapia tem sido considerada como capaz de promover melhora da quantidade de uso da extremidade superior gravemente afetada.

Apesar dos pacientes frequentemente serem capazes de usar sua extremidade afetada com qualidade de movimento razoável, a maioria mostra o não uso completo ou relativo do membro parético. A terapia de contenção induzida tem como eixo central induzir o paciente a usar o membro parético por várias horas por dia em dias consecutivos. A restrição do uso da extremidade não afetada é essencial, sendo indicado para tal o uso de tipoia ou luva que impeça os movimentos. Além disso, o paciente é submetido a treinamento intensivo de movimentos funcionais. Esta prática maciça de tarefas motoras tem por objetivo promover a reorganização cortical uso-dependente.

Fonte: Blog LUDENS

Referências

• BENSENOR, I. M., GOULART, A. C., SZWARWALD, C. L., VIEIRA, M. L. F. P., MALTA, D. C., LOTUFO, P. A.; Prevalence of stroke and associated disability in Brazil: National health Survey - 2013; Arq Neuropsiquiatr 2015;73(9):746-750;
• MINISTÉRIO DA SAÚDE; AVC: o que é, causas, sintomas, tratamentos, diagnóstico e prevenção; disponível online em: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/acidente-vascular-cerebral-avc; acesso em: 19 de Maio de 2019;
• MINISTÉRIO DA SAÚDE: Manual de rotinas para atenção ao AVC; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada; disponível online em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf; acesso em: 29 de junho de 2019;
• ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA; Diretrizes para tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico; disponível online em: http://www.sbdcv.org.br/documentos/Diretrizes_SBDCV_AVC_Parte2_Portugu%C3%AAs.pdf; acesso em: 29 de Junho de 2019;
• SPOSITO, M. M. M., RIBERTO, M; Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica; Revista Acta Fisiátrica, Instituto de medicina física e reabilitação HC FMUSP, vol. 17 n. 2, 2010;
• TEIXEIRA, L. F., OLNEY, S. J., BROUWER, B.; Mecanismos e medidas de espasticidade; Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19, jan / jun., 1998;
• PIÉRON, H; Dicionário de psicologia; Porto Alegre, Globo, 1969, p. 368-370.