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| Fonte: Mattias Hellgren, Liko AB |
A especialidade profissional
Fisioterapia em Terapia Intensiva é reconhecida pelo Conselho Federal de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional, por meio da resolução Nº402, de 03 de
Agosto de 2011, que pode ser acessada clicando aqui.
Imobilidade,
descondicionamento físico, fraqueza, perda de massa muscular, são problemas
comuns em pacientes que passaram por internação em uma Unidade de Terapia
Intensiva (UTI). Isto afeta a qualidade de vida do indivíduo, e também pode
fazer com que se torne difícil conseguir um emprego, após a alta hospitalar. No
estudo de Herrridge et. al, que avaliou
109 pacientes após um ano de recuperação da síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA ou SARA), apenas metade dos pacientes haviam sido empregados, e as
razões para isto incluíam fadiga persistente, fraqueza muscular e status
funcional pobre.
Em países desenvolvidos, a
fisioterapia já é vista como parte integrante da equipe multidisciplinar das
UTIs. O fisioterapeuta representa papel fundamental no tratamento do paciente
que necessita de cuidado intensivo, diminuindo o tempo de permanência na UTI e
de internação hospitalar, assim como o tempo de ventilação mecânica (VM),
reduzindo os efeitos da imobilidade, melhorando a funcionalidade e a qualidade
de vida do paciente crítico.
A atuação do fisioterapeuta se
faz presente em diversos segmentos da terapia intensiva, tais como na
assistência no período pós-operatório, no atendimento ao paciente que necessita
de suporte respiratório via VM, evitando complicações respiratórias e motoras.
Nesta fase, o fisioterapeuta participa auxiliando na condução da VM, desde o
preparo e ajuste do ventilador artificial à intubação, evolução do paciente
durante a VM, interrupção e desmame do suporte ventilatório e extubação. A
fisioterapia respiratória também é importante na prevenção da pneumonia associada
à ventilação mecânica (PAV). A mobilização precoce, no leito, contribui para a
prevenção da formação de úlceras de decúbito, evita deformidades articulares e
encurtamentos musculares, além de complicações como tromboembolismo,
osteoporose, e PAV. A mobilização
pode ser passiva, quando o paciente não tem condições de movimentar-se, ou não
é responsivo a comandos; ou ativa, não havendo contra-indicações, e sendo o
paciente capaz de executá-la. Há relação entre a função dos músculos inspiratórios
e a capacidade de execução de exercícios físicos, segundo o estudo de Porta et. al.
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| Fonte: The Durango Herald (2015) |
Seguem abaixo links para
acesso às recomendações brasileiras de ventilação mecânica, de 2013, que contém
revisão de 29 subtemas ligados à VM, apresentando orientações que se aplicam a
todos os profissionais que trabalham com terapia intensiva:
- http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n2/0103-507X-rbti-26-02-0089.pdf (Parte 1);
- http://www.scielo.br/pdf/rbti/v26n3/0103-507X-rbti-26-03-0215.pdf (Parte 2);
Manobra
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Descrição
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Aspiração
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Retirada
passiva das secreções, com técnica asséptica, por um cateter conectado a um
sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial.
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Percussão
e vibração
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Procedimento
manual aplicado sobre o tórax, que busca transmitir uma onda de energia
através da parede torácica e favorecer o deslocamento de secreções.
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Drenagem
postural
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Posicionamento
do corpo do paciente, de modo que o segmento pulmonar a ser drenado seja
favorecido pela ação da gravidade.
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Compressão
brusca do tórax
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Compressão
vigorosa do tórax, no início da expiração espontânea ou da fase expiratória
da ventilação mecânica, a fim de obter um aumento do fluxo expiratório.
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Posicionamento
Corporal
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Adequação
da posição do corpo no leito como um tratamento específico, com o objetivo de
otimizar a relação ventilação/perfusão, aumentar o volume pulmonar, reduzir o
trabalho ventilatório e cardíaco e de aumentar o clearance mucociliar.
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Expansão/reexpansão
pulmonar
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Uso
de procedimentos que aumentem a pressão e/ou volume alveolar, promovendo
expansão de unidades alveolares colabadas.
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Hiperinsuflação
manual
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Desconexão
do paciente do ventilador, seguida de insuflação pulmonar com um
ressuscitador manual, aplicando-se volume de ar maior do que o volume corrente
utilizado. Freqüentemente, realiza-se inspiração lenta e profunda, seguida de
pausa inspiratória e uma rápida liberação, a fim de obter um aumento do fluxo
expiratório.
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Terapia
com PEEP*
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Uso
da técnica de pressão positiva ao final da expiração ou pressão positiva
contínua nas vias aéreas para promover expansão de unidades alveolares
colabadas.
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*PEEP:
Pressão Positiva ao Final da Expiração
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Fonte:
3º Consenso brasileiro de ventilação mecânica
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Na tabela abaixo, é
apresentada uma sugestão de procolo de treinamento de endurance dos músculos
inspiratórios:
Respiração espontânea
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Carga
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Repouso
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<15min
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PSV
de 5 cmH²O
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Repouso
PSV*
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>15min
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Tubo
T
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Repouso
PSV*
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Período de treino alternando carga (C)
e repouso (R)
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Manhã
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Tarde
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Noite
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Dia
1 - 15 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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Repouso
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Dia
2 - 30 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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Repouso
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Dia
3 - 60 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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Repouso
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Dia
4 - 90 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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Repouso
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Dia
6 - 120 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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Repouso
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Dia
7 - 180 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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Repouso
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Dia
8 - 180 min de C / 60 min de R
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Repete
manhã
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6
horas de C / 6 horas de R
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Permitir
respiração espontânea máxima, até iniciar com músculos acessórios ou
desconforto (zona de fadiga). Avaliar o tempo limite, por exemplo, mais 10
minutos; e *ajustar PSV para melhor sincronia e conforto. Considerar a
liberação do ventilador quando preencher os critérios de desmame.
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Fonte:
3º consenso brasileiro de ventilação mecânica
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Ventilação mecânica
É imprescindível para o fisioterapeuta que atua na área de terapia intensiva o conhecimento acerca da ventilação mecânica (VM), ou também chamada de suporte ventilatório. A VM consiste, basicamente, em um método de suporte para o tratamento de pacientes em insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, que são incapazes de manter valores adequados de O² e CO² sanguíneos.Objetivos:
- Manutenção das trocas gasosas;
- Alívio da musculatura acessória, evitando fadiga;
- Diminuição do desconforto respiratório;
- Diminuição do consumo de O²;
- Auxílio em terapias específicas;
Na tabela abaixo, são apresentados os parâmetros que podem indicar a necessidade de utilização de VM:
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| Fonte: Carvalho (2007) |
Indicações para VM invasiva:
- Parada cardíaca;
- Insuficiência respiratória aguda (abreviada como IRpA ou IRA);
- Falência mecânica do aparelho respiratório;
- Ausência de proteção das vias aéreas;
- Apnéia e hipoventilação;
- Frequência respiratório > 35irpm;
- Volume corrente < 5ml/kg;
- Vmin > 10L/min;
- PaCO² > 50 mmHg (hipercapnia);
- PaO² < 60mmHg (hipoxemia);
- Relação PaO²/FiO² < 200;
Regulagem do ventilador mecânico (depende da patologia) :
- VC: 6 - 8 ml/kg (Obs: o cálculo do VC depende do gênero, da altura e do peso ideal do paciente);
- FiO²: O ideal é manter o suficiente para manter a saturação periférica entre 93% e 97%;
- FR: 12 - 16 irpm (em caso de doença obstrutiva, ajustar valores menores);
- Relação I:E: 1:2 a 1:3 (valores maiores em caso de doença obstrutiva);
- PEEP: 3 - 5 cmH²O;
- Pico de Fluxo: 40 a 60 L/min (valores maiores para doença obstrutiva);
- Tempo inspiratório: 0,8 a 1,2s;
- Sensibilidade:
- Trigger (disparo): Fluxo ou pressão
Ventilação mecânica não-invasiva
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| Fonte: InterFisio |
A ventilação não-invasiva (VNI) é um método de suporte ventilatório que consiste na aplicação de diversas modalides ventilatórias por meio de máscaras ou dispositivos faciais, sem a necessidade de tubo nasal, oral ou traqueal. A VNI pode evitar que o paciente tenha de ir para a ventilação invasiva.
As modalidades utilizadas podem ser mandatória ou espontânea. Na primeira modalidade, a ventilação é disparada e ciclada pelo ventilador, sem participação do paciente, podendo ser ventilação mandatória assistida (disparada por pressão ou fluxo), ou ventilação mandatória controlada (disparada por tempo) ou ventilação assistida/controlada (o paciente realiza o disparo, mas caso isso não ocorra, o ventilador é programa para disparar por tempo a uma frequência mínima).
Ciclo respiratório
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| Fonte: Carvalho (2007) |
- Fase inspiratória;
- Ciclagem (mudança de fase);
- Fase expiratório;
- Disparo (início da fase inspiratória);
- Controladas;
- Assistidas;
- Espontâneas;
- Combinadas;
- Ventilação assistida/controlada (ciclada a volume ou pressão);
- Ventilação de pressão de suporte (PSV, assistida/espontânea): método para desmame;
Complicações da VM prolongada
Um dos objetivos do fisioterapeuta na UTI é reduzir o tempo no qual o paciente fica em VM, que se usado de forma prolongada, pode agravar a doença, prolongar o tempo de permanência no respirador ou causar sequelas permanentes. O uso de pressão positiva intratorácica pode prejudicar a ventilação alveolar e a perfusão arterial pulmonar. Quando os picos de pressão e/ou a pressão média nas vias aéreas são muito elevados, ocorrerá hiperinsuflação alveolar, aumento do espaço-morto, diminuição da complacência pulmonar, acúmulo de líquidos no pulmão e diminuição do fluxo arterial pulmonar nos capilares dos alvéolos hiperdistendidos. Essas alterações resultam no aparecimento de "shunt" intrapulmonar (KREBS, TROSTER).
As complicações derivadas do uso prolongado de VM podem ser de vários tipos, sendo listados a seguir:
- Barotrauma:
- Pneumotórax: tipo mais comum de barotrauma;
- Enfisema pulmonar intersticial;
- Pneumomediastino;
- Pneumopericárdio;
- Pneumoperitônio;
- Volutrauma;
- Alterações em órgãos e sistemas:
- O aumento da pressão intrapleural decorrente do uso de pressão positiva nas vias aéreas pode causar diminuição do débito cardíaco, devido à diminuição do retorno venoso sistêmico e da pré-carga ventricular;
- A diminuição do débito urinário, do clearance da creatinina e da excreção renal de Na têm sido observadas com o uso de pressão positiva contínuas nas vias aéreas;
- Estudos experimentais têm demonstrado diminuição do fluxo sanguíneo durante ventilação mecânica nas veias hepáticas, no sistema porta e nas veias mesentéricas;
- A pressão positiva contínua nas vias aéreas está relacionada à diminuição da perfusão cerebral, devido ao aumento na pressão arterial média e pressão intracraniana.
- Complicações da intubação traqueal (traqueostomia):
- Complicações durante o procedimento: lesões na gengiva, lesões na língua e orofaringe, perfuração de esôfago e laceração das cordas vocais;
- Complicações após a extubação;
- Infecção: A via artificial permite o acesso de patógenos à traquéia e vias respiratórias inferiores, podendo causa pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), também chamada de pneumonia nosocomial. Além disso, as bactérias gram-negativas que colonizam o trato gastrointestinal podem alcançar o trato respiratório através de refluxo e aspiração do conteúdo gástrico.
Desmame e extubação
É importante ressaltar que, antes do início da extubação, a cabeceira da cama do paciente deverá ser elevada em um ângulo de 30 a 45º, diminuindo a chance do paciente aspirar conteúdo gástrico. Além disso, é necessário realizar a aspiração da via aérea do paciente, com o intuito de prevenir infecções.
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| Fonte: Nemer, 2011 |
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| Fonte: Nemer, 2011 |
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica (DBVM, 2013) o sucesso de desmame é quando o paciente, ainda estando em VMI, tolera o Teste de Respiração Espontânea (TRE). Sucesso de extubação é quando o paciente tem a prótese endolaríngea retirada após passar no TRE e não é reintubado nas próximas 48 horas.
- Realizar busca ativa para identificar pacientes elegíveis para o teste de respiração espontânea;
- Causa em resolução, ou já resolvida;
- Estabilidade hemodinâmica;
- Adequada troca gasosa;
- Iniciar esforço respiratório;
- Interrupção diária da sedação;
- Caso o paciente seja elegível para desmame, é realizado teste de respiração espontânea (TRE) com duração de 30 minutos a 2 horas;
- Tubo "T": paciente ventila espontâneamente por meio de tubo com suporte de O²;
- CPAP: 5 cmH²O;
- PSV: 5 cmH²O;
- Critérios de interrupção (falha) no TRE:
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| Fonte: Nemer (2011) |
- Conduta para o paciente que não passou no TRE:
- Repouso da musculatura;
- Nova tentativa após 24h (caso paciente continue elegível);
- Conduta para paciente que passou no TRE, a serem considerados antes da extubação:
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| Fonte: Nemer (2011). Clique na imagem para ver em tamanho maior |
- Redução gradual da pressão de suporte (até 5 - 7 cm H2O, que são valores compatíveis com o TRE);
- Evitar modo de ventilação mandatória intermitente sincronizada sem pressão de suporte (SIMV);
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| Fonte: Nemer (2011). Clique na imagem para ver em tamanho maior |
Fisioterapia motora
Além dos aspectos cardiorrespiratórios do paciente crítico, é importante, na atuação do fisioterapeuta em UTI, a atenção ao sistema musculoesquelético, pois devido à prolongada imobilidade, poderão surgir encurtamentos e/ou atrofias musculares, fraqueza, fadiga, enrijecimentos articulares, entre outras complicações. A realidade da terapia intensiva, onde a prioridade é a manutenção da vida do paciente, apresenta-se como desafio ao profissional fisioterapeuta, que deve trabalhar para prevenir os fatores deletérios do imobilismo, que pode afetar a qualidade de vida do paciente após alta hospitalar, e até mesmo prolongar o tempo de internação, visto que complicações como a polineuropatia do paciente crítico são comuns e podem levar à aumento do tempo de permanência na UTI.
- Mudanças de decúbito e posicionamento no leito;
- Mobilização passiva;
- Exercícios ativo-assistidos e ativo livres;
- Uso de cicloergômetro;
- Eletroestimulação;
- Treino de atividades de vida diária e funcionalidade;
- Sedestação;
- Ortostatismo;
- Marcha estática;
- Transferência da cama para a cadeira;
- Deambulação.
Muitas vezes, nas UTIs, o uso de sedação e a VM são considerados obstáculos para os programas de reabilitação, pois muitos profissionais ainda se mostram receosos em mobilizar pacientes sob VM, e acabam por restringir esses sujeitos à inatividade.
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| Fonte: Olhar Direto (2016) |
Referências:
- BARBAS, C. S. V., ÍSOLA, A. M., FARIAS, A. M. C.; Diretrizes brasileiras de ventilação mecânica - 2013; 1º fórum de diretrizes em ventilação mecânica AMIB e SBPT; Associação de medicina intensiva brasileira; disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/237544/mod_resource/content/1/Consenso%20VM%202013.pdf; acesso em: 23 de Fevereiro de 2019;
- BORGES, V. M., OLIVEIRA, L. R. C., PEIXOTO, E., CARVALHO, N. A. A.; Fisioterapia motora em pacientes adultos em terapia intensiva; Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):446-452;
- CARVALHO, C. R. R., JUNIOR, C. T., FRANCA, S. A.; Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias; 3º consenso brasileiro de ventilação mecânica; J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70;
- COFFITO; Resolução nº 402/2011 – Disciplina a Especialidade Profissional Fisioterapia em Terapia Intensiva e dá outras providências; disponível em: https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=3165; publicado em: 16 de Maio de 2014, acesso em: 21 de Fevereiro de 2019;
- ESKANDAR, N., APOSTOLAKOS, M. J.; Weaning from mechanical ventilation; Crit Care Clin. 2007;23(2):263-74, x;
- HERRIDGE, M. S., CHEUNG, A. A., TANSEY, C. M., MARTYN, A. M., GRANADOS, N. D., AL-SAIDI, F., COOPER, A. B., GUEST, C. B., MAZER, C. D., MEHTA, S., STEWART, T. E., BARR, A.; One-Year Outcomes in Survivors of the Acute Respiratory Distress Syndrome; N Engl J Med 2003; 348:683-693;
- KREBS, V. L. J., TROSTER, E. J.; Complicações da ventilação mecânica; Moreira Jr editora; disponível em: http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=227; acesso em: 22 de Fevereiro de 2019;
- NEMER, S. N., BARBAS, C. S. V.; Parâmetros preditivos para o desmame da ventilação mecânica; Jornal brasileiro de Pneumologia; Vol. 37; Nº 5; 2011;
- PINHEIRO, A. R., CHRISTOFOLETTI, F.; Fisioterapia motora em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: uma revisão sistemática; Rev. bras. ter. intensiva vol.24 no.2 São Paulo Apr./June 2012;
- PORTA, R., VITACCA, M., GILE, L. S., CLINI, E., BIANCHI, L., ZANOTTI, E., et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation; Chest. 2005;128(4):2511-20;
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