Ultrassom terapêutico

O ultrassom terapêutico é um recurso amplamente utilizado na prática clínica do fisioterapeuta, tem como objetivos a redução da dor, o controle de processos inflamatórios, aceleração do reparo tecidual, tratamento de úlceras, estímulo à neovascularização em tecidos isquêmicos, integração de enxertos de pele total, consolidação de fraturas e pseudoartroses, entre outros. O ultrassom gera alteração de processos fisiológicos, como ativação de fibroblastos, produção de colágeno, aceleração do metabolismo celular, etc. É utilizado com diversas finalidades, desde o tratamento de lesões até fins estéticos. Sua aplicação não é invasiva, não traz desconforto para o paciente, e se aplicado corretamente, não gera efeitos adversos consideráveis (OLSSON, et. al, 2008).

O ultrassom é uma modalidade de energia sonora longitudinal, caracterizada por ondas de mais de 20KHz (acima do espectro da audição humana), de penetração profunda, que ao atingir os tecidos biológicos, é capaz de gerar alterações celulares por meio de efeitos térmicos e/ou mecânicos. Esta energia sonora é gerada em um transdutor, que transforma a energia elétrica em energia sonora. Este efeito é chamado de "piezoelétrico inverso". Devido a isto, o aparelho de ultrassom terapêutico necessita de corrente elétrica para funcionar.

À medida que o ultrassom atravessa o meio, parte da energia é refletida de volta para o cabeçote e parte é absorvida, levando a um aquecimento local. A atenuação ou perda de energia está relacionada a estes dois fenômenos, sendo que, nos tecidos biológicos, deve-se em grande parte à transformação da energia sonora em calor.

A onda ultrassônica pode sofrer reflexão, refração, absorção, atenuação e transmissão.

• Reflexão: Consiste no retorno da energia incidente em direção à região de onde ela é oriunda, após entrar em contato com uma superfície refletora. A lei da reflexão, diz que durante a reflexão especular o ângulo em que a onda é incidente sobre a superfície é igual ao ângulo a que é refletida.
• Refração: é a mudança na velocidade de uma onda ao atravessar a fronteira entre dois meios com diferentes índices de refração. A refração modifica a velocidade de propagação e o comprimento de onda, mantendo uma proporção direta. A constante de proporcionalidade é a frequência, que não se altera.
• Absorção: relaciona-se à parcela de energia que persiste em um corpo após incidir sobre ele. Contrapõe-se às parcelas correspondentes à transmissão e à reflexão.
• Atenuação: perda gradual de intensidade de qualquer tipo de fluxo através de um meio.
• Transmissão: relaciona-se à parcela da energia incidente que não é absorvida nem refletida.

A aplicação a onda ultrassônica pode ser realizada de duas formas: contínua ou pulsada.

• Contínua: produz maior quantidade de calor decorrente da vibração de partículas celulares, que através do atrito entre si é produzido o efeito térmico. Um efeito térmico fisiológico pode ser alcançado promovendo alívio da dor, diminuição da rigidez articular e aumento do fluxo sanguíneo local.
• Pulsada: promove ação fisiológica no tecido sem produzir calor (efeito atérmico), decorrente do intervalo entre a transmissão das ondas que permite ao tecido dissipar o calor recebido, sendo que o tempo de aplicação pode ser calculado dividindo-se a área a ser tratada pela Área de Radiação Efetiva (ERA) do cabeçote transdutor (LEITE, 2013).

Os valores de frequência do ultrassom terapêutico podem variar de 0,5 a 5MHz, porém as duas frequências ultrassônicas mais utilizadas na prática clínica são: 1MHz e 3MHz. Quanto maior for a frequência, maior a absorção e menor a penetração.

• 1MHz: com esta frequência, a perda de energia de forma longitudinal é menor, sendo mais efetiva para atingir tecidos mais profundos. Desta forma, seu uso é indicado em casos de lesões de tecidos como músculo, tendão, bursa, cápsula articular e osso. Também é útil para pacientes com alto percentual de gordura subcutânea.
• 3MHz: mais efetivo para tratamento de tecidos superficiais, como pele e tecido adiposo (tecidos entre 1 e 2 cm de profundidade). Além disso, devido a esta frequência ser mais facilmente absorvida, o aquecimento local é gerado de forma mais rápida. O uso é desta frequência é mais frequente na fisioterapia dermatofuncional, visando procedimentos estéticos.

A intensidade da onda varia de 0,1 a 3W/cm².

Efeitos térmicos, mecânicos e biológicos

Em consequência das vibrações longitudinais provocadas pelo ultrassom, um gradiente de pressão é desenvolvido nas células (OLSSON, et. al, 2008). Como resultado desta variação de pressão, elementos da célula movem-se através de um efeito de micromassagem, que aumenta o metabolismo celular e o fluxo sanguíneo, que levará a um aumento do aporte de oxigênio e um aumento da temperatura local, agindo como um catalisador das reações fisiológicas locais.

O ultrassom é capaz de gerar um aumento de temperatura local maior, em um período de tempo menor do que o aparelho de diatermia por ondas curtas ou microondas, gerando pouca elevação de temperatura em tecidos superficiais, atingindo com maior efetividade os tecidos mais profundos, como músculos e tendões. Também há a vantagem de o calor gerado pela ultrassom ser mais localizado, evitando o aquecimento de tecidos vizinhos à área a ser tratada. Tais efeitos são influenciados por fatores como o tempo de irradiação local, a técnica de aplicação (estacionária ou móvel), a área de aplicação, e a presença de superfícies refletoras. A intensidade de aplicação é ponto fundamental para o sucesso de qualquer terapia, porém deve ser utilizada com precaução. Deve-se utilizar o mínimo de intensidade para se atingir o efeito desejado, sendo que o excesso pode levar a dano tecidual.

Existem muitas situações nas quais o ultrassom produz efeitos físicos, sem alterações significativas de temperatura (OLSSON, et. al, 2008). São os chamados efeitos atérmicos, como a cavitação, produção de correntes acústicas e ondas estacionárias. Os efeitos térmicos e atérmicos podem ocorrer conjuntamente.

• Cavitação: oscilações da onda ultrassônica formam microbolhas de ar no interior dos tecidos.
• Estável: bolhas oscilam dentro do tecido, tendo valor terapêutico, aumentando a difusão de Ca na membrana celular;
• Instável ou transitória: alteração rápida das bolhas, colapso, gera alta pressão, levando a dano tecidual.
• Microcorrentes: Movimento localizado e unidirecional de líquido ao redor das bolhas (cavitações).
• Aumento da permeabilidade da membrana celular, aumentando a difusão de íons;
• Aumento do aporte de mastócitos (FYFE & CHAHL, 1982);
• Aumento da captação de cálcio (MORTIMER & DYSON, 1988);
• Aumento da produção de fator de crescimento pelos macrófagos (YOUNG & DYSON, 1990).

Recomendações para o uso do ultrassom 

O ultrassom deve ser utilizado por profissional qualificado, com o devido conhecimento de seu funcionamento, benefícios e efeitos adversos desta modalidade terapêutica. Ao aplicar o ultrassom no paciente, é recomendado:

• Observar a área que será tratada, bem como conhecer o paciente e o tipo de lesão. Como todo atendimento fisioterapêutico, é necessário realizar uma avaliação completa do paciente.
• Ajustar os parâmetros. Escolher entre o modo pulsado ou contínuo, frequência de 1MHz ou 3MHz, calcular a intensidade apropriada e o tempo de aplicação.
• Utilizar o correto agente de aplicação: gel terapêutico ou água (ultrassom subaquático), visto que a energia ultrassônica é facilmente dispersada no ar.
• Realizar movimentos circulares, ou em formato de 8, para evitar acúmulo excessivo de energia em um único ponto, com risco de queimadura.

Profundidade atingida pelo ultrassom em diversos meios. Fonte na imagem. Clique para ver em tamanho maior.

Contraindicações ao uso do ultrassom

• Sobre útero gravídico;
• Áreas de tromboflebite;
• Doença arterial periférica;
• Sobre o sistema nervoso central;
• Sobre o globo ocular;
• Sobre as gônadas;
• Sobre áreas de infecção aguda;
• Sobre áreas pré-operatórias;
• Presença de tumores malignos;
• Durante estados febris;
• Áreas com perda de sensibilidade;
• Sobre o coração;
• Portadores de marca-passo;
• Regiões com metal, como placas e parafusos;
• Epífises de crescimento; 

Padrões de movimentação do cabeçote

Fonoforese

A fonoforese, ou sonoforese, é a modalidade de tratamento em que utiliza-se o ultrassom para facilitar a aplicação de um medicamento através da pele. É uma forma eficiente para o transporte de substâncias par os tecidos, apresentando-se como alternativa à aplicação oral ou por meio de injeção intradérmica.

A vantagem desta técnica é que a aplicação da substância é localizada, não sendo necessário absorção pelo sistema digestivo, havendo menor possibilidade de efeitos colaterais devido à ações sistêmicas.

Os produtos mais utilizados na fonoforese são:

• Produtos com efeitos sobre a circulação a base de histamina, castanha da índia, centelha asiática, cavalinha, Ginko Biloba, etc.
• Medicamentos que favorecem a cicatrização de feridas, à base de enxofre, cavalinha etc.
• Medicamentos com ação antiinflamatória (a maioria contém corticoesteróides).
• Anticelulíticos à base de cafeína, silanóis, Thiomucase, ácido triiodotiroacético, incluindo aqueles utilizados para estimular a circulação sanguínea.

Evidências do uso do ultrassom

Devido à falta de evidências na literatura, a efetividade do uso do UST como método complementar no tratamento fisioterapêutico das diferentes lesões musculoesqueléticas ainda não está clara. Apesar dos diversos estudos científicos publicados sobre esse assunto, a Associação Americana de Fisioterapia (Physical Therapy Association) não apresenta um consenso em relação à dosagem relacionada aos parâmetros apropriados para o tratamento dessas lesões e o tempo adequado de aplicação. Existem controvérsias a respeito da padronização dos parâmetros utilizados na aplicação do UST, quanto ao tempo de aplicação, frequência e intensidade, tanto para o pulsado quanto para o contínuo (LEITE, 2013).

Referências:

• OLSSON, D.C., MARTINS, V. M. V., PIPPI, N. L., MAZZANTI, A., TOGNOLI, G. K.; Ultrassom terapêutico na cicatrização tecidual; Ciência Rural, Santa Maria, v.38, n.4, p.1199-1207, jul, 2008;
• LEITE, A. P. B., PONTIN, J.C.B., MARTIMBIANCO, A. L. C., CHAMLIAN, T.R.; Efetividade e segurança do ultrassom terapêutico nas afecções musculoesqueléticas: overview de revisões sistemáticas Cochrane; Acta Fisiatr. 2013;20(3):157-160;
• FREITAS, T. P., FREITAS, L. S., STRECK, E. L.; Ultra-som terapêutico no mecanismo de cicatrização: uma revisão; Arquivos Catarinenses de Medicina Vol. 40, no . 1, de 2011;
• PORTAL EDUCAÇÃO; Fonoforese; Disponível online em: https://www.portaleducacao.com.br/conteudo/artigos/conteudo/fonoforese/25477; Acesso em: 08/09/2019;
• WIKIPÉDIA; Refração; Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Refra%C3%A7%C3%A3o; Acesso em: 08/09/2019;
• WIKIPÉDIA, Reflexão; Disponível online em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Reflex%C3%A3o_(f%C3%ADsica); Acesso em: 08/09/2019;
• WIKIPÉDIA; Absorção; Disponível online em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Absor%C3%A7%C3%A3o_(f%C3%ADsica); Acesso em: 08/09/2019;
• WIKIPÉDIA; Atenuação; Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Atenua%C3%A7%C3%A3o; Acesso em: 08/09/2019;
• WIKIPÉDIA; Transmissão; Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Transmiss%C3%A3o_(f%C3%ADsica); Acesso em: 08/09/2019;

Acidente vascular cerebral

Fonte: Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)

Nesta postagem, vamos estudar o "Acidente vascular cerebral", conhecido em sua forma breve como "AVC", também chamado de "Acidente vascular encefálico" ou "Doença vascular cerebral", ou popularmente chamado de "Derrame". 

Objetivos desta postagem:

• O que é um AVC;
• Epidemiologia;
• Tipos;
• Causas, fatores de risco, sinais, sintomas e sequelas;
• Diagnóstico;
• Tratamento;
• Fisioterapia no AVC.

O que é um AVC?

O Acidente vascular cerebral (AVC) é um evento agudo, decorrente de um processo crônico, não transmissível, que ocorre quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido, por entupimento do vaso sanguíneo, ou lesão do mesmo, levando a hemorragia. O AVC é um evento que deixa sequelas neurológicas, que perduram por mais de 24 horas. Caso contrário, houve um acidente isquêmico transitório (AIT). O AVC é divido em dois tipos:

• AVC isquêmico: quando o suprimento de sangue para o cérebro é interrompido por obstrução do vaso, por êmbolo ou coágulo. 80% dos casos de AVC são isquêmicos;
• AVC hemorrágico: quando o vaso sanguíneo é lesionado a ponto de romper sua parede e extravasar sangue para o espaço extravascular. 20% dos casos de AVC são hemorrágicos. O AVC hemorrágico está dividido em 2 tipos:
• Hemorragia subaracnóidea;
• Hemorragia intraparenquimatosa: a mais comum, ocorrendo em cerca de 15% dos casos de AVC.

Em ambos os casos, ocorrerá necrose do tecido cerebral, que aumentará progressivamente de acordo com o tempo, tornando-se necessário o rápido reconhecimento dos sinais e sintomas e atendimento médico imediato. Quando mais cedo for iniciado o tratamento, maiores são as chances de recuperação completa. Neste caso, vale a máxima: tempo é cérebro. Lembrando que, caso o AVC não seja reconhecido e tratado a tempo, pode levar à morte.

Como reconhecer um AVC

Se você está em dúvida acerca da possibilidade de alguém próximo, ou até você mesmo, estar tendo um AVC, é importante aprender a reconhecer os sintomas. O Ministério da Saúde, em seu website, recomenda a utilização do protocolo SAMU, conforme descrito a seguir:

• Sorriso: peça para a pessoa sorrir. Se, ao tentar, a pessoa apresentar assimetria facial, ou qualquer sinal de dificuldade para tal ato, pode ser um AVC.
• Abraço: peça para a pessoa levantar os braços. Se a pessoa apresentar dificuldade para levantar um dos braços, erguendo-o menos do que o contralateral, ou o braço cair logo após o movimento, pode ser um AVC.
• Mensagem (ou música): peça para a pessoa repetir um frase qualquer, ou cantar um verso de uma música. Peça algo simples, como por exemplo: "O Brasil é o país do futebol". Se a pessoa não conseguir compreender ou não conseguir pronunciar a frase ou música, pode ser um AVC.
• Urgência: havendo qualquer um destes sinais, não hesite em ligar para o Serviço de Atendimento Médico de Urgência (SAMU), no número 192. Será encaminhada uma ambulância, e após avaliação, havendo necessidade, a pessoa será levada ao hospital.

Os seguintes sintomas podem ser confundidos com sintomas de AVC:

• Fraqueza generalizada;
• Sensação de cabeça oca, tonturas inespecíficas;
• Confusão, amnésia, sonolência;
• Síncope;
• Incontinência de esfíncteres;
• Queda sem motivo aparente;

Fonte: Suporte médico do Google

Epidemiologia

O AVC é uma das principais causas de morte, incapacidade adquirida e internações em todo o mundo. Dados epidemiológicos sobre o AVC, no Brasil, segundo o Ministério da Saúde, de 2015:

• 2.231.000 casos no país;
• 568.000 com incapacidade grave;
• Mais de 100.000 mortes por ano;
• Prevalência de 1,6% em homens e 1,4% em mulheres;
• 90% das das mortes ocorrem Em AVCs após os 50 anos;
• 70% dos indivíduos acometidos não conseguem retornar à suas atividades;
• O AVC gera incapacidade de 29,5% em homens e 21,5% em mulheres;
• Prevalência aumenta com a idade, nos indivíduos com menor escolaridade, residentes em zona urbana, sem diferença pela cor da pele auto-declarada;
• O grau de incapacidade não apresentou diferença estatisticamente significativa segundo sexo, raça, nível educacional ou local de moradia;

A mortalidade por AVC no Brasil têm se mostrado a maior de toda a América do Sul, em ambos os gêneros. Porém, esse número vem caindo nas últimas décadas, devido aos avanços na ciência e na tecnologia, possibilitando diagnósticos mais precisos e tratamentos mais efetivos. No estudo do Ministério da Saúde, foi encontrado uma correlação positiva entre idade e prevalência de AVC, e uma correlação negativa entre nível educacional e prevalência de AVC.

Topografia do AVC e suas sequelas

O AVC acomete as artérias cerebrais, tanto as anteriores, que consistem em ramos da artéria carótida interna, quanto as posteriores, que consistem em ramos das artérias vertebral e basilar. A artéria cerebral anterior é um ramo intra-cerebral da artéria carótida interna, que irriga toda a face medial do cérebro. A artéria cerebral média (ACM) também é comumente acometida. De acordo com a artéria afetada, poderão haver diferentes sequelas.

• Artéria cerebral média:
• Hemiplegia/hemiparesia contralateral ao hemisfério acometido, com predominância em face e membro superior;
• Hemihipoestesia contralateral;
• Hemianópsia homônima contralateral;
• Desvio do olhar para o lado da lesão;
• Disartria;
• Afasia;
• Artéria cerebral anterior:
• Hemiplegia/hemiparesia do membro inferior contralateral ao hemisfério acometido;
• Hipoestesia do membro inferior contralateral ao hemisfério acometido;
• Incontinência urinária;
• Paratonia;
• Alteração de memória;
• Alterações emocionais;
• Artéria cerebral posterior:
• Hemianópsia homônima contralateral;
• Cegueira cortical (bilateral);
• Alucinações visuais, agnosia visual ou cores, prosopagnosia;
• Hemihipoestesia;
• Amnésia;
• Tronco cerebral e cerebelo:
• Ataxia da marcha ou dos membros;
• Estrabismo, diplopia, anisocoria;
• Vertigem, acufenos, hipoacusia, nistagmo;
• Paresia facial periférica;
• Disfagia;
• Disartria;
• Soluços;
• Náuseas, vômitos;

Fonte: MSD manuals

Fatores de risco para o AVC

Vamos falar de prevenção. Os itens listados abaixo são fatores modificáveis em seu estilo de vida, que podem evitar um AVC:

• Hipertensão;
• Tabagismo;
• Dislipidemias;
• Diabetes;
• Obesidade abdominal;
• Alcoolismo;
• Sedentarismo;
• Dieta rica em gorduras saturadas, gorduras trans e dietas hipercalóricas;
• Estresse psicossocial;

Os fatores não modificáveis incluem:

• AVC anterior;
• Idade;
• História familiar de AVC.

Classificações

Classificação etiológica Toast:

1.  Ateroesclerose de grandes artérias;
2.  Cardioembolismo;
3.  Oclusão de pequenas artérias (lacunas);
4.  Infartos por outras etiologias;
5. Infartos de origem indeterminada.

Classificação clínica de Bamford para AVC agudo:

1.  Síndromes lacunares (Lacs);
2.  Síndromes da circulação anterior total (Tacs);
3.  Síndromes da circulação anterior parcial (Pacs);
4. Síndromes da circulação posterior (Pocs).

Trombólise 

O uso do ativador do plasminogênio tecidual (rt-PA), quando administrado ao paciente nas primeiras 4horas30 minutos, por via intravenosa, demonstrou diminuição na incapacidade funcional no grupo que utilizou a droga em relação ao placebo, sendo, no momento, um dos principais tratamentos específicos recomendados para o tratamento na fase aguda do AVC isquêmico (nível de evidência 1A).

Critérios de inclusão para trombólise:

• AVC isquêmico em qualquer território encefálico;
• Possibilidade de iniciar infusão do rtPA dentro de um intervalo de tempo de 4,5 horas desde o início dos sintomas. Para isso, o horário do início dos sintomas deve ser precisamente estabelecido.
• Tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética de crânio sem sinais de hemorragia;
• Idade superior a 18 anos.

Critérios de exclusão para trombólise:

• Uso de anticoagulantes orais com tempo de protrombina (TP) com RNI > 1,7. Uso de heparina nas últimas 48 horas com TTPA elevado;
• AVC isquêmico ou traumatismo cranioencefálico grave nos últimos 3 meses;
• História pregressa de hemorragia intracraniana ou de malformação vascular cerebral;
• TC de crânio com hipodensidade precoce > 1/3 do território da ACM;
• PA sistólica ≥ 185mmHg ou PA diastólica ≥ 110mmHg (em 3 ocasiões, com 10 minutos de intervalo) refratária ao tratamento anti-hipertensivo; 
  
• Melhoria rápida e completa dos sinais e sintomas no período anterior ao início da trombólise; 
• Deficits neurológicos leves (sem repercussão funcional significativa);
• Cirurgia de grande porte ou procedimento invasivo nos últimos 14 dias;
• Punção lombar nos últimos 7 dias;
• Hemorragia geniturinária ou gastrointestinal nos últimos 21 dias ou história de varizes esofagianas;
• Punção arterial em local não compressível na última semana;
• Coagulopatia com TP prolongado (RNI > 1,7), TTPA elevado ou plaquetas < 100.000/mm;
• Glicemia < 50mg/dl com reversão dos sintomas após a correção;
• Evidência de endocardite ou êmbolo séptico, gravidez;
• Infarto do miocárdio recente (3 meses) – contraindicação relativa;
• Suspeita clínica de hemorragia subaracnoide ou dissecção aguda de aorta. 

Escalas 

• National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): disponível clicando aqui.
• Escala de coma de Glasgow;
• Escala de Rankin (avaliação funcional);
• Índice de Barthel modificado, disponível clicando aqui;
• Escala de Ashworth modificada.

Tópicos importantes

Tônus muscular

É o estado de tensão elástica (ligeira contração) que apresenta o músculo em repouso, e que lhe permite iniciar a contração rapidamente após o impulso dos centros nervosos é o estado parcial de contração de um músculo em repouso os músculos mantêm-se normalmente em um estado de contração parcial, o tônus muscular, que é causado pela estimulação nervosa, e é um processo inconsciente que mantém os músculos preparados para entrar em ação (Wikipédia).

O tônus pode ser classificado em:

• Eutonia;
• Hipotonia;
• Hipertonia;
• Espástica - Elástica / "Sinal do canivete";
• Rígida - Plástica / "Sinal da roda denteada";
• Atonia.

Espasticidade

A espasticidade, definida como um aumento da resistência ao alongamento passivo velocidade dependente, está associada à exarcebação dos reflexos tendinosos, sendo uma das seqüelas mais comuns presentes em lesões do sistema nervoso central. Pode também estar associada a reduções da força muscular, da velocidade de contração dos músculos acometidos e da amplitude de movimento ativo da extremidade envolvida (TEIXEIRA, 1998).

A espasticidade pode ser definida como a combinação de hipertonia, hiperreflexia e clônus.

Rigidez

Resistência aumentada ao movimento passivo em toda a musculatura. Presente nos músculos agonistas e antagonistas do movimento. Ocorre por toda a amplitude do movimento. Não é velocidade-dependente.

Reflexo

Reflexo é uma reação corporal automática (leia-se imediata e constante) à estimulação. Segundo Piéron, o reflexo corresponde a toda e qualquer atividade ou variação de atividade de um efetor (músculo, glândula, etc.) ou de um grupo de efetores que possa ser provocada de maneira regular pela estimulação natural ou experimental de um receptor ou de um grupo de receptores determinados, ou ainda, pelas fibras nervosas aferentes que lhe correspondem (PIÉRON, 1969).

No paciente neurológico, o quadro reflexo pode ser dividido em:

• Normorreflexia;
• Arreflexia;
• Hiporreflexia;
• Hiperreflexia;

Fisioterapia no AVC

O objetivo da fisioterapia no AVC é de maximizar todos os aspectos da recuperação limitando a incapacidade residual no máximo possível evitando assim as complicações secundárias, dessa forma ajudar o paciente a se adaptar as suas deficiências, favorecendo sua recuperação funcional, motora e neuropsíquica e promover a interação familiar social e profissional. Assim a fisioterapia é indicada desde o momento que o paciente se interna no hospital, quando está estável, e deve continuar até que se tenha a recuperação física total dentro do possível.

Os fisioterapeutas são especializados no tratamento das disfunções resultantes dos distúrbios motores e sensoriais provocados pelo AVC. Eles fazem uma avaliação da força, resistência, amplitude de movimentos, alterações da marcha e déficts sensoriais, e elaboram um plano de reabilitação individualizado que tem como objetivo promover a recuperação do controle motor, a independência nas tarefas funcionais, otimizar a estimulação sensorial e prevenir complicações secundárias, como o encurtamento dos tecidos moles.

A fisioterapia permite ao doente de AVC readquirir o uso dos membros afetados, desenvolver mecanismos compensatórios para reduzir o impacto dos déficts residuais e estabelecer programas de exercícios para ajudar a manter essas novas capacidades aprendidas.

Avaliação

Conforme mencionado, é importante realizar uma avaliação adequada para que seja possível traçar um plano de tratamento otimizado para o paciente, levando-se em consideração seu déficit funcional e seu potencial de reabilitação.

A avaliação fisioterapêutica no paciente com AVC pode ser dividida em:

• Inspeção;
• Palpação (trofismo e tônus);
• ADM;
• Reflexos superficiais, profundos e clônus;
• Motricidade voluntária e involuntária;
• Sensibilidade superficial e profunda;
• Atividades funcionais e transferências;
• Equilíbrio;
• Marcha;
• Nervos encefálicos e avaliação específica.

Escala de Ashworth modificada

A Escala de Ashworth modificada é uma escala subjetiva que avalia do tônus em graus de 0-4. Ela tem se mostrado confiável e é a escala mais citada na literatura do tratamento da espasticidade, tanto em adultos como em crianças (SPOSITO, RIBERTO, 2010).

Fonte: Acta Fisiátrica

Objetivos da fisioterapia no paciente que sofreu AVC:

• Treinamento de atividades de vida diária;
• Reabilitação da marcha;
• Diminuição da espasticidade;
• Recuperação da força no lado parético;

Condutas possíveis:

• Terapia de restrição e indução do movimento;
• Treinamento funcional;
• Treinamento de força;
• Alongamentos;
• Treinamentos com tarefas repetitivas;
• Treinamentos de alta intensidade;
• Treinamento da musculatura da mímica facial;

Terapia de restrição e indução do movimento 

Uma das opções de tratamento que pode ser aplicado em pacientes vítimas de AVC com paresia de um ou mais membros é a terapia de restrição, ou terapia de contenção induzida. Esta terapia tem sido considerada como capaz de promover melhora da quantidade de uso da extremidade superior gravemente afetada.

Apesar dos pacientes frequentemente serem capazes de usar sua extremidade afetada com qualidade de movimento razoável, a maioria mostra o não uso completo ou relativo do membro parético. A terapia de contenção induzida tem como eixo central induzir o paciente a usar o membro parético por várias horas por dia em dias consecutivos. A restrição do uso da extremidade não afetada é essencial, sendo indicado para tal o uso de tipoia ou luva que impeça os movimentos. Além disso, o paciente é submetido a treinamento intensivo de movimentos funcionais. Esta prática maciça de tarefas motoras tem por objetivo promover a reorganização cortical uso-dependente.

Fonte: Blog LUDENS

Referências

• BENSENOR, I. M., GOULART, A. C., SZWARWALD, C. L., VIEIRA, M. L. F. P., MALTA, D. C., LOTUFO, P. A.; Prevalence of stroke and associated disability in Brazil: National health Survey - 2013; Arq Neuropsiquiatr 2015;73(9):746-750;
• MINISTÉRIO DA SAÚDE; AVC: o que é, causas, sintomas, tratamentos, diagnóstico e prevenção; disponível online em: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/acidente-vascular-cerebral-avc; acesso em: 19 de Maio de 2019;
• MINISTÉRIO DA SAÚDE: Manual de rotinas para atenção ao AVC; Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada; disponível online em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf; acesso em: 29 de junho de 2019;
• ACADEMIA BRASILEIRA DE NEUROLOGIA; Diretrizes para tratamento da fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico; disponível online em: http://www.sbdcv.org.br/documentos/Diretrizes_SBDCV_AVC_Parte2_Portugu%C3%AAs.pdf; acesso em: 29 de Junho de 2019;
• SPOSITO, M. M. M., RIBERTO, M; Avaliação da funcionalidade da criança com paralisia cerebral espástica; Revista Acta Fisiátrica, Instituto de medicina física e reabilitação HC FMUSP, vol. 17 n. 2, 2010;
• TEIXEIRA, L. F., OLNEY, S. J., BROUWER, B.; Mecanismos e medidas de espasticidade; Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 4-19, jan / jun., 1998;
• PIÉRON, H; Dicionário de psicologia; Porto Alegre, Globo, 1969, p. 368-370.

Estudo de caso - Paciente com fratura acetabular

O acetábulo, conforme visto na imagem acima, é o soquete do quadril que se articula com a cabeça femoral. É formado pela junção das três porções do osso do quadril: Íleo, Ísquio e Púbis. As fraturas acetabulares não são comuns, estando normalmente associados com traumas de alta energia, como acidentes de carro. Têm importante prevalência na população com idade produtiva, acometendo mais comumente o sexo masculino. Também pode ocorrer na população idosa, pelo processo de fragilidade devido à idade ou por patologias que cursam com perda de integridade óssea, como osteoporose.

Nesta postagem, abordarei o caso de um paciente atendido por mim, com uma breve apresentação, revisão de literatura, e um resumo dos objetivos e condutas neste caso. Vale salientar que, cada paciente deve ser tratado individualmente, e a terapêutica deve ocorrer com base na avaliação.

Apresentação do caso

Paciente do sexo masculino, 28 anos, biólogo, sofreu acidente de trabalho no dia 01/02/2019, quando um quadriciclo caiu sobre seu joelho, transferindo a força do impacto através da diáfise do fêmur, fraturando o acetábulo esquerdo. No dia 06/02/2019, fez cirurgia de osteossíntese com colocação de placa e 9 parafusos; durante a cirurgia, o nervo ciático foi parcialmente lesado, ocasionando perda da condução nervosa através dos nervos fibular superficial e fibular profundo (L5, S1 e S2), resultando em perda dos movimentos de dorsiflexão e eversão do tornozelo esquerdo, acarretando pé levemente caído. Também há perda parcial de sensibilidade nos dermátomos dos nervos referidos. Caminha com auxílio de duas muletas, e foi orientado pelo médico a realizar apoio parcial sobre o membro lesionado, realizando carga de cerca de 15 a 20kg. Relata que no momento, o que mais o incomoda é o pé, devido à dor, perda de mobilidade e parestesia durante o trabalho. Apresenta amplitudes de movimento ativas e passivas preservadas, força grau 4 para todos os movimentos de quadril, pela escala do Medical Research Council (MRC), normorreflexo, esboça leve contração dos músculos extensores dos dedos no lado acometido. Já fez algumas sessões de fisioterapia, executando alguns exercícios rotineiramente conforme orientação. Oriento mais dois exercícios, a serem realizados diariamente, utilizando irradiação para a musculatura lesionada.

Revisão de literatura

As fraturas de acetábulo geralmente são de importante gravidade, por estarem associadas a traumas de alta energia e velocidade, como em acidentes de carro, acidentes de moto, quedas e diversas vezes em pacientes politraumatizados. A realização de fisioterapia tanto no pré-operatório quanto no pós-operatório é de fundamental importância para as funções respiratórias e motoras desse paciente viabilizando alta hospitalar precoce. As principais complicações cirúrgicas são lesões de nervo ciático, infecções, tromboembolismo pulmonar e complicações cardíacas. 

Estudos indicam maior prevalência desta lesão em pacientes do sexo masculino. Um importante trabalho sobre este assunto é o de Judet e Letournel, que criaram uma classificação para este tipo de fratura, dividindo-as em simples e associadas. As fraturas simples são da parede anterior, coluna anterior, parede posterior, coluna posterior e transversa; já as fraturas associadas correspondem em T, parede anterior ou coluna posterior associada à posterior hemitransversa, transversa associada à parede posterior, coluna posterior associada à parede posterior e coluna anterior associada à coluna posterior. Esta classificação permite a escolha da técnica cirúrgica apropriada, além de fazer relação com possíveis lesões dos tecidos circundantes ao local da fratura como lesões nervosas e vasculares. As fraturas da parede posterior e transversas normalmente cursam com luxação posterior e representam 15% a 28% das lesões acetabulares. 

Segundo Martimbianco, et. al (2008), em uma revisão bibliográfica, é possível encontrar protocolos de tratamento para fraturas de quadril, mas a maioria dos autores não inclui exercícios de propriocepção em seu plano. Os autores afirmam que o déficit de propriocepção pode ser um indicativo de futuras novas lesões. Portanto, exercícios com foco nesta qualidade física devem ser incluídos no programa de treinamento. 

No estudo de Tsauo (2005), foi utilizado um protocolo de tratamento fisioterapêutico por meio de visitas domiciliares que tinha os seguintes objetivos: 1: Exercícios de fortalecimento principalmente para flexores de quadril; 2: Exercícios para ganho de amplitude de movimento, principalmente na articulação do quadril; 3: Treinamento de balanço; 4: Treinamento funcional, como sentar e levantar, treino de deambulação, subir escadas; 5: Prática de transferências seguras e eficientes; 6: Ajuste de dispositivos de marcha; 7: Adaptação e modificação do ambiente doméstico. Tal protocolo demonstrou bons resultados na função e na qualidade de vida relacionada à saúde nos pacientes avaliados. 

Objetivos:

- Evolução da marcha: aumento progressivo da carga sobre o membro lesionado,
evoluindo para marcha com uma muleta, e depois sem muletas;

- Aumento de força e trofismo muscular em quadríceps e isquiotibiais no membro inferior esquerdo;

- Recuperação dos movimentos de dorsiflexão e eversão do tornozelo esquerdo;

- Propriocepção do membro inferior esquerdo;

- Relaxamento da musculatura do membro superior responsável pela sustentação do peso corporal na muleta;

- Reforço de músculos tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos, fibular terceiro, fibular longo, fibular curto. O objetivo é recuperar os movimentos de dorsiflexão e eversão, mas alguns desses músculos atuam na plantiflexão, portanto este movimento deve ser trabalhado;

- Redução de edema em tornozelo e pé esquerdo;

- Auxílio na cicatrização da ferida operatória.

Condutas:

 - Treino de marcha com aumento progressivo (a médio prazo) da carga sobre o
membro acometido;

 - Reforço da musculatura de coxa e perna no lado acometido, com ênfase em quadríceps, isquiotibiais, adutores e abdutores do quadril, dorsiflexores e eversores do tornozelo;

 - Exercícios de propriocepção de membro inferior no lado acometido;

 - Exercícios de irradiação para dorsiflexores e eversores;

 - Ganho de força em todos os movimentos do quadril;

 - Terapia manual em região de ombros e membros superiores (se necessário);

 - Aplicação de bandagem terapêutica em região antero-lateral da perna acometida;

 - Ultrassom contínuo 1MHz;

 - Laserterapia de baixa potência na região da cicatriz operatória;

 - Estimulação elétrica funcional (FES), médio prazo, necessário presença de condução nervosa no miótomo afetado.

Referências

• MEDICAL RESEARCH COUNCIL; Aids to the investigation of peripheral nerve injuries. London, England: Her Majesty’s Stationery Office, 1976;
• DIAS, D., CASTRO, S., SCHIPER, L., MATOS, M. A.; Avaliação funcional das fraturas do acetábulo: relato de caso; Revista Baiana de Saúde Pública, v. 34, supl. 1, p. 46-54 jul./dez. 2010;
• MAIA, M. S., SANTOS, D. C. M., QUEIROGA, D. M., CASTRO, C. O., SILVA, R. M. F., REIS, A. C. B., DUCATTI, A. C.; Análise epidemiológica das fraturas acetabulares; Rev. bras. ortop. vol.46 no.1 São Paulo 2011;
• MALTIMBIANCO, A. L. C., POLACHINI, L. O., CHAMLIAM, T. R., MASIERO, D.; Efeitos da propriocepção no processo de reabilitação das fraturas de quadril; Acta Ortopédica Brasileira, 2008, Acesso online em: 17 de Março de 2019; disponível em: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=65713425010;
• TSAUO, J. Y., LEU, W-S., CHEN, Y-T., YANG, R-S.; Effects on Function and Quality of Life of Postoperative Home-Based Physical Therapy for Patients With Hip Fracture; Arch Phys Med Rehabil Vol 86, October 2005;

Sistema respiratório: estrutura e função

O sistema respiratório é capaz de desenvolver várias funções dentro do organismo animal. A mais importante delas está relacionada às trocas gasosas em que são realizadas a oxigenação sanguínea e a liberação de gás carbônico, nos alvéolos pulmonares. Neste artigo, o foco será a função respiratória, mas vale citar as outras funções deste sistema, são elas:

• Fonação;
• Defecação e parto (manobra de Valsalva);
• Ponte de ligação entre o ventrículo esquerdo e a aurícula esquerda;
• Reservatório sanguíneo;
• Filtro sanguíneo;
• Termorregulação;
• Emunctório de substâncias voláteis;
• Linhas de defesa;
• Circulação sanguínea;
• Drenagem linfática;
• Atividades metabólicas;
• Sede de comandos nervosos reflexos;
• Manutenção do equilíbrio ácido-base (pela regulação da PaCO2);

O Raio-X de tórax

Desenvolvimento do pulmão

Frequentemente, a viabilidade do feto é limitada pelo desenvolvimento pulmonar, pois somente após a 28ª semana é possível haver trocas gasosas adequadas. A formação do sistema pulmonar divide-se, fundamentalmente, em duas etapas: desenvolvimento e maturação.

O desenvolvimento intra-uterino divide-se em três períodos:

1. Glandular (até 16ª semana);
2. Canalicular (16ª - 24ª semana);
3. Alveolar (24ª semana em diante).

A maturidade pulmonar depende de uma boa estruturação anatômica e da adequação do surfactante. O surfactante é um complexo de substâncias que cobre a superfície alveolar, consistindo principalmente de lipídeos. É produzida pelos pneumócitos do tipo II, e destina-se a manter a estabilidade dos alvéolos. O surfactante começa a ser produzido apenas na 32ª semana gestacional, atingindo concentração adequada na 36ª semana.

Após o nascimento, o número de alvéolos aumenta 10 vezes até a vida adulta. Isto ocorre principalmente nos primeiros oito anos de vida, e após esse ponto, o aumento do volume pulmonar ocorre por aumento das dimensões lineares dos alvéolos.

Conceitos básicos

• Inspiração: momento de entrada do ar nos pulmões. Em ar ambiente, ocorre pela contração dos músculos inspiratórios, principalmente do diafragma, que torna a pressão intratorácica mais negativa do que a atmosférica, possibilitando assim a entrada de para os pulmões.
• Expiração: momento de saída de ar dos pulmões. Processo que, em ar ambiente, é feito de forma totalmente passiva. Porém, em situações de exercício físico ou patologia, pode ocorrer de forma ativa pela contração dos músculos expiratórios.
• Ventilação: processo de renovação do ar dentro dos pulmões, que ocorre por meio do ciclo ventilatório, composto por inspiração e expiração.
• Respiração: do ponto de vista coloquial, a respiração é usada como sinônimo de ventilação. Porém, do ponto de vista da fisiologia, respiração é o nome do processo pelo qual um indivíduo vivo troca oxigênio (O²) e dióxido de carbono (CO²) com o ar ambiente.
• Hematose: processo de transformação do sangue arterial em sangue venoso, por meio das trocas gasosas que ocorrem nos pulmões.

Estrutura do sistema respiratório

• Narinas: via de entrada do ar atmosférico. Têm a função de aquecimento, filtração e umidificação deste ar. Podemos respirar pela boca, mas neste caso, estes três processos não ocorrem;
• Coanas;
• Seios paranasais;
• Nasofaringe;
• Orofaringe;
• Laringofaringe;
• Laringe;
• Traquéia;
• Lobo pulmonar;
• Segmento broncopulmonar;
• Lóbulo;
• Segmentação broncopulmonar: o pulmão direito apresenta 3 lobos, e o pulmão esquerdo, apenas 2. A língula, no pulmão esquerdo, corresponde ao lobo médio do pulmão direito.
• Hilo pulmonar: são orifícios localizados nas porções internas dos pulmões. A região do hilo localiza-se na face mediastinal de cada pulmão sendo formado pelas estruturas que chegam e saem dele, onde temos: os brônquios principais, artérias pulmonares, veias pulmonares, artérias e veias bronquiais e vasos linfáticos;
• Brônquios: todo tubo aerífero envolvido por bainha conjuntivo-cartilaginosa. O brônquio, portanto, fica fora do parênquima pulmonar;
• Bronquíolo: todo tubo aerífero sem cartilagem em suas paredes. Ao contrário dos brônquios, fica imerso no parênquima pulmonar;
• Bronquíolo terminal: último brônquio que não possui alvéolos em sua parede, sendo completamente revestido por epitélio brônquico;
• Bronquíolo respiratório: todo brônquio que possui alvéolos em suas paredes, ainda contém epitélio brônquico;
• Ácino: é a porção de pulmão ventilada por um bronquíolo terminal. Constitui o sítio anatômico onde efetivamente se fazem as trocas gasosas do pulmão, podendo ser chamado de "unidade respiratória terminal";
• Ductos alveolares;
• Alvéolo e saco alveolar: invaginações saciformes, onde acontecem trocas gasosas. Cada pulmão tem, em média, 300 milhões de alvéolos, totalizando uma área interna de trocas gasosas de cerca de 80m².
• Septo interalveolar: constituído de quatro elementos: o epitélio alveolar, o endotélio capilar, os elementos teciduais do espaço intersticial e o revestimento tensioativo (surfactante);
• Macrófagos alveolares;
• Poros alveolares (de Kohn) e canais de Lambert: canais intercomunicantes, vias responsáveis pela ventilação colateral;
• Vascularização sanguínea;
• Cadeias linfáticas do tórax;
• Parietais;
• Intercostais;
• Mamárias internas;
• Látero-vertebrais;
• Viscerais;
• Mediastinais;
• Anteriores (pré-vasculares);
• Posterior;
• Peritraqueobrônquicas;
• Paratraqueais;
• Subcarinal;
• Dos pedículos;
• Intrapulmonares;
• Pleura: é a serosa que envolve o pulmão;
• Pleura parietal: reveste a parede torácica (pleura costal), o diafragma (pleura diafragmática) e o mediastino (pleura mediastinal);
• Pleura visceral: intimamente ligada ao pulmão, penetra entre os lobos formando as cissuras;
• Mediastino: compartimento anatômico situado entre os dois pulmões, limitado anteriormente pelo Esterno, posteriormente pelacoluna vertebral, caudalmente pelo diafragma toraco-abdominal, e cranialmente pelo diafragma cérvico-torácico. Contém elementos anatômicos de fundamental importância e que podem ser reconhecidos na radiografia de tórax. As seguintes estruturas compõem o mediastino e podem ser vistas na radiografia de tórax:
• Átrio direito;
• Veia cava superior;
• Tronco venoso braquiocefálico direito;
• Artéria subclávia esquerda;
• Joelho esquerdo da croça da aorta;
• Tronco da artéria pulmonar;
• Auriculeta esquerda;
• Ventrículo esquerdo;
• Átrio esquerdo;
• Ventrículo direito;
• Aorta ascendente;

Vista medial do pulmão direito, mostrando o hilo pulmonar

Complemento

Parênquima: na histologia, corresponde ao conjunto de células que formam o tecido responsável pela função principal do órgão. No caso do pulmão, o parênquima é a região onde ocorrem as trocas gasosas. O parênquima é complementado pelo estroma, tecido este que serve de suporte.

Fisiologia pulmonar

A respiração consiste nas trocas gasosas entre o meio interno e o ar ambiente, que ocorre pela ventilação pulmonar. As células vivas utilizam o Oxigênio em seu metabolismo, e ao final do processo, eliminam gás carbônico como resíduo metabólico. Como o ar atmosférico contém oxigênio em maior pressão do que dentro das células, e com o gás carbônico acontece o inverso, o sentido das trocas de gases no interior do parênquima pulmonar é determinado pela simples diferença de pressão entre estes dois setores. Portanto, a troca gasosa é um processo de difusão simples.

No ser humano, pode-se dizer que há 3 fases na respiração:

1. Fase pulmonar ou externa (hematose);
2. Fase sanguínea ou intermediária (transporte);
3. Fase celular ou interna (metabolismo aeróbico);

Nesta postagem, o foco será a primeira fase. 

No início da ventilação, o ar entra pelas vias aéreas, que destinam-se a conduzir o ar atmosférico até o setor das trocas gasosas; constituem o chamado espaço morto anatômico, visto que não há troca gasosa nesta parte do sistema, com volume aproximado de 150ml. Para que a ventilação ocorra, é necessário drive respiratório, nervos e músculos íntegros, conjunto pulmão-tórax com boa complacência, e brônquios permeáveis.

Ventilação

Por ventilação, entende-se a renovação do ar alveolar. Não deve ser confundida com "respiração", que refere-se às trocas gasosas. Para que a respiração ocorra, é necessário que ocorra primeiramente a ventilação. Para que este processo seja adequado são necessários: estímulo ventilatório, nervos e músculos íntegros, conjunto pulmão-caixa torácica com boa complacência, e brônquios permeáveis.

Diferenças regionais da ventilação e da perfusão

É importante, para o fisioterapeuta, o entendimento de que diferentes áreas do pulmão ventilam de forma diferente, dependendo da posição. Diversas terapias podem ser utilizadas em pacientes hospitalizados, por meio da mudança de posição do corpo, visando priorizar a ventilação de uma certa área do pulmão. 

Na posição ortostática, os alvéolos do ápice do pulmão têm maior diâmetro que os da base. Isto deve-se ao fato de que no ápice a pressão pleural é mais negativa, devido ao peso do pulmão, o que traciona mais as paredes alveolares, abrindo mais os espaços aéreos. Consequentemente, o volume dos alvéolos apicais varia pouco, enquanto que o volume dos basais tem mais ampla variação. 

Da mesma forma, a perfusão pulmonar também não é uniforme, aumentando dos ápices para as bases. No indivíduo em decúbito dorsal, ela é maior na região posterior. Em decúbito lateral, é maior no lado inferior. A pressão arterial e venosa aumentam em direção às bases, enquanto a pressão alveolar permanece a mesma.

Em resumo: os ápices são mais ventilados, e as bases melhor perfundidas.

Relação ventilação/perfusão (V/Q)

Conforme visto na seção anterior,  a relação V/Q não é uniforme em todo o pulmão. Nas bases, a relação V/Q é baixa e as trocas gasosas não são apropriadas. Nos ápices, a relação V/Q é elevada e a hematose é favorecida. Considerando-se o somatório das relações V/Q nas diferentes regiões do pulmão, verifica-se um leve prejuízo das trocas gasosas. Os distúrbios da relação V/Q são a maior causa de hipoxemia nas doenças pulmonares.

Transporte de gases

O O² é transportado no sangue de 2 formas: dissolvido ou combinado com a hemoglobina.

O CO² é transportado no sangue de 3 formas: como íon bicarbonato, em combinação com proteínas formando carbaminocompostos ou dissolvido.

Curva de dissociação da oxihemoglobina

Trocas gasosas

Tanto as trocas gasosas entre os alvéolos e os capilares pulmonares, quanto a troca sangue-tecido, ocorrem por difusão simples, por diferença de pressão parcial dos gases.

Mecânica respiratória

A mecânica respiratória trata de como se realiza a função ventilatória do pulmão. Isto envolve diferentes forças de expansão e retração. A caixa torácica pode ser modificada nos seus diâmetros fundamentais: diâmetro longitudinal, pelos movimentos de elevação e depressão, gerados principalmente pelo diafragma; e o diâmetro ântero-posterior, gerados principalmente pelos músculos intercostais externos. 

A expiração, em situação de repouso, é um processo passivo, ocorrendo pela diferença de pressão entre a caixa torácica e o ar ambiente. Entretanto, no exercício ou na hiperventilação voluntária, os músculos expiratórios passam a ser exigidos: reto abdominal, oblíquos interno e externo, transverso do abdômen. Os intercostais internos e os serráteis anteriores atuam como acessórios neste processo.

Propriedades mecânicas do pulmão

1 - Curva de pressão-volume: as curvas de insuflação e desinsuflação pulmonar não são iguais. A uma mesma pressão, o volume de desinsuflação é maior do que o de insuflação.

Curva pressão-volume pulmonar

2 - Complacência: é a variação de volume pulmonar gerada pela diferença unitária de pressão. 

3 - Tensão superficial;

4 - Resistência das vias aéreas;
   4.1 - Qualidade do fluxo aéreo;
   4.2 - Pressões no fluxo respiratório;
   4.3 - Locais de resistência;
   4.4 - Fatores que influenciam na resistência;
   4.5 - Resistência do tecido;
   4.6 - Trabalho respiratório (WOB);

Volumes e capacidades pulmonares

Volumes

• Volume corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões durante um ciclo ventilatório. Determina-se um valor médio de 500 ml, e se subtrairmos o volume que fica no espaço morto anatômico, de 150 ml, teremos o valor de 350 ml de ar renovado a cada ventilação. Porém, estes valores são apenas valores de média, e devemos considerar que, dependendo do tamanho do indivíduo, o mesmo terá valores diferentes;
• Volume de reserva inspiratório (VRI): é a quantidade máxima de ar que pode entrar nos pulmões após uma inspiração corrente, e em uma inspiração máxima o VRI pode chegar a 3000 ml. Importante reserva durante exercício físico;
• Volume de reserva expiratório (VRE): é a quantidade de ar que pode sair dos pulmões após uma expiração corrente, e em uma expiração máxima o VRE pode chegar a 1100ml;
• Volume residual (VR): é a quantidade de ar que permanece no interior dos pulmões, mesmo após uma expiração forçada máxima. O VR é de cerca de 1200ml.

Capacidades

• Capacidade inspiratória: é a soma do VC e do VRI;
• Capacidade residual funcional: é a soma do VRE e do VR;
• Capacidade vital: é a soma do VC, VRI e VRE;
• Capacidade pulmonar total: é soma de todos os volumes pulmonares. Em condições normais, seu valor médio é de cerca de 5800 ml.

Volumes e capacidades pulmonares

Padrões de ventilação

• Eupnéia: Respiração normal em repouso;
• Hiperpnéia: FR aumentada em resposta ao aumento da taxa metabólica;
• Hiperventilação: ventilação alveolar além das necessidades metabólicas;
• Hipoventilação: diminuição da ventilação alveolar;
• Taquipnéia: FR aumentada;
• Bradipnéia: FR diminuída;
• Dispnéia: dificuldade de ventilar (falta de ar);
• Apnéia: parada respiratória.

Sistema respiratório e exercício físico

Durante o exercício físico, ocorre aumento da demanda metabólica pela musculatura, que exigirá mais O² para seu metabolismo e liberará mais CO² para a corrente sanguínea. O sistema respiratório passará a ser mais exigido durante este período, entrando em hiperpnéia. 

A hiperpnéia no exercício físico divide-se em três partes:

• Fase 1: Aumento rápido em relação ao valor de repouso e curto platô em virtude do impulso do comando central e do influxo proveniente dos músculos hiperativos. Dura cerca de 30 a 50 segundos.
• Fase 2: A elevação exponencial mais lenta começa cerca de 20 segundos após o início do exercício. O comando central continua, juntamente com a retroalimentação (feedback) proveniente dos músculos hiperativos mais o efeito adicional a curto prazo dos neurônios respiratórios. Dura cerca de 3 a 4 minutos, em média.
• Fase 3: Os principais mecanismos reguladores alcançam valores estáveis, o influxo adicional proveniente dos quimiorreceptores periféricos proporciona a sintonia delicada da resposta ventilatória.

O exercício físico irá aumentar o débito cardíaco, aumentando a circulação pulmonar e diminuindo o espaço morto. Com isto,a relação V/Q torna-se mais homogênea nos pulmões. A curva de dissociação da oxihemoglobina irá desviar-se para a direita.

Consumo máximo de oxigênio

Também chamado de VO²max, o consumo máximo de oxigênio é um importante marcador da capacidade aeróbica do indivíduo. Representa a capacidade máxima de captar, transportar e metabolizar oxigênio para a biossíntese oxidativa de ATP, nas mitocôndrias.

VO² = Ve . %O²/100

Limiar anaeróbio

Limiar anaeróbio, ou limiar de lactato, é o momento, relacionado à intensidade do esforço físico ou do consumo de oxigênio, em que a produção de ATP é suplementada pela glicólise anaeróbia, com formação de ácido lático. É a intensidade do exercício onde ocorre a transição do sistema aeróbio para o anaeróbio.

Primeiro e segundo limiar de lactato, em relação à carga de exercício

Efeito do treinamento no limiar anaeróbio

Como podemos ver no gráfico abaixo, o treinamento físico sistematizado desviará a curva de produção de lactato para a direita, permitindo ao indivíduo suportar maiores cargas de exercício antes do acúmulo excessivo de lactato.

Curvas de acúmulo de lactato em relação ao VO²max, antes e depois de programa de treinamento físico

Sistema respiratório na ventilação mecânica

O ciclo respiratório o paciente em ventilação mecânica (VM) é dividido em quatro fases (conforme a figura abaixo):

• Fase 1: Inspiração;
• Fase 2: Ciclagem (mudança da fase inspiração para a fase de expiração);
• Fase 3: Expiração;
• Fase 4: Disparo ou trigger (início da fase inspiratória).

O ciclo respiratório em VM. Fonte: Carvalho (2007)

Para ler um artigo mais completo sobre ventilação mecânica e sua interação com o sistema respiratório, recomendo que você leia este post, onde este assunto é abordado de forma mais aprofundada.

Referências

• CARVALHO, C. R. R., JUNIOR, C. T., FRANCA, S. A.; III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica; J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 54-S 70;
• LEVY, Y.; Sistema respiratório e exercícios; acesso online, disponível em: https://www.passeidireto.com/arquivo/30045352/sistema-respiratorio-e-exercicios; acesso em: 30 de Março de 2019;
• SILVA, L. C. C.; Compêndio de pneumologia; Fundação editorial Byk-Procienx; Março de 1983;